2019年9月21日9时11分许，深圳外环高速公路深圳段工程第10合同段三工区金沙互通主线桥跨锦绣东路现浇支架施工现场发生一起起重伤害事故，造成一人死亡、一人受轻微伤。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，经坪山区政府研究同意，决定成立“9·21”起重伤害死亡事故调查组，组长由区应急管理局局长陆彤担任，副组长分别由坑梓街道党工委副书记、办事处主任孙艳琼和区应急管理局副局长朱咸勇担任，成员由区应急管理局、深圳市交通工程质量监督站、市交通运输局坪山管理局、市市场监督管理局坪山监管局、群团工作部（区总工会）、坪山公安分局、坑梓街道办事处相关人员组成，同时邀请区纪委监委开展独立调查。现调查组已完成调查工作，基本情况如下：

　　一、基本情况

　　（一）工程项目情况

　　1.工程总体项目。项目名称：深圳外环高速公路深圳段工程，市属项目，深圳外环高速公路是广东省“九纵五横两环”高速公路骨架网的一条加密线，也是深圳市“七横十三纵”干线道路网规划的重要一“横”。项目西起于广深沿江高速公路，往东经沙井、松岗、公明、光明、观澜、凤岗（东莞）、龙岗、坪地、坑梓、坪山、葵涌，接盐坝高速公路，全长约93km，其中深圳段76km，东莞段17km。建设单位：深圳市外环高速公路投资有限公司；监理单位：深圳高速工程顾问有限公司；施工单位：中铁十八局集团有限公司。

　　2.第10合同段项目情况。深圳外环高速公路深圳段二期工程第10合同段路线位于深圳市坪山区坑梓街道范围（K68+000-K77+350），全长9.35km。主线桥梁施工内容：东江输水隧洞中桥、大岭古中桥、横岭工业区大桥、龙岗河大桥、田坑水大桥、秋宝路大桥、坑梓东互通主线1号桥、坑梓东互通主线2号桥、金沙互通主线桥。互通式立交施工内容：宝龙互通4座匝道桥（A、B、C、D）、坑梓东互通8座匝道桥（A、B、C、D、E、F、G、H）、金沙互通4座匝道桥（C、D、E、F）等。

　　（二）相关单位基本情况

　　1.建设单位。深圳市外环高速公路投资有限公司，于2010年5月5日成立；统一社会信用代码：91440300555436836G；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资）；注册资本：10000万元人民币；公司地址：深圳市福田区益田路江苏大厦裙楼3楼306房；法定代表人孙某；经营范围：从事深圳外环高速公路深圳段的开发、建设、收费、管理业务等。

　　2.施工单位。中铁十八局集团有限公司（以下简称“中铁十八局”），于1985年3月6日成立；公司地址：天津市津南区双港乡；法定代表人王某周；具有建筑、铁路及水利施工总承包特级和公路工程施工总承包壹级等施工资质，证书编号：9112000010306009X2；安全生产许可证编号：（津）JZ安许证字[2004]CT0000049。

　　2018年1月5日，中铁十八局集团有限公司通过内部招投标确定原中铁十八局集团轨道交通工程有限公司获得深圳外环高速公路第10合同段施工任务。2018年10月，中铁十八局集团轨道交通工程有限公司更名为“中铁十八局集团市政工程有限公司”，项目部名称由“中铁十八局集团轨道交通工程有限公司深圳外环高速公路深圳段工程第10合同段项目部”更名为“中铁十八局集团市政工程有限公司深圳外环高速公路深圳段工程第10合同段项目部”（以下简称“十八局市政外环10合同段项目部”）。

　　中铁十八局集团市政工程有限公司（以下简称“中铁十八局市政工程公司”），原中铁十八局集团轨道交通工程有限公司，于2011年6月15日成立；统一社会信用代码：9145010057681164X8；公司类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；注册资本：15000万元人民币；公司地址：南宁市金凯路96号见隆工业园综合服务楼1014号房；法定代表人陈某华；经营范围：铁路、公路、水利水电、市政公用、房屋建筑工程施工总承包，隧道、桥梁、城市轨道交通工程专业承包等；证书编号：9145010057681164X8，安全生产许可证编号：（桂）JZ安许证字[2015]000003（4-1）。

　　3.监理单位。深圳高速工程顾问有限公司，于2002年8月26日成立；统一社会信用代码：91440300741243026T；公司类型：有限责任公司；注册资本：1875万元人民币；公司地址：深圳市福田区梅坳一路268号深燃大厦6楼601；法定代表人蔡某果；公司经营范围：工程咨询、工程造价咨询、工程招标代理、工程监理、工程设计、工程勘察、中央招标代理等；具有公路工程甲级监理资质等级，证书编号：交监公甲第103-2006号。

　　4.劳务分包单位。深圳市鸿盛建设工程有限公司（以下简称“鸿盛公司”），于2016年11月28日成立；统一社会信用代码：91440300MA5DPQML73；公司类型：有限责任公司；注册资本：1080万元人民币；公司地址：深圳市坪山区龙田街道竹坑社区主力东区工业园1号厂房二层01室；法定代表人林某弟；经营范围：建筑工程、市政公用工程、钢结构工程、劳务分包等。

　　5.吊装单位。深圳市宏达吊装服务有限公司（以下简称“宏达公司”），于2012年04月18日成立；统一社会信用代码：914403005943184456；公司类型：有限责任公司；注册资本：50万元人民币；公司地址：深圳市南山区白石洲新塘2房29号401室；法定代表人谭某敏；经营范围：吊装服务。

　　6.工程项目监管单位。深圳市交通工程质量监督站，于2009年9月6日成立；统一社会信用代码：124403006971400963；注册资本：2201万元；地址：深圳市福田区梅林街道梅坳六路2号“交通工程监督检测大楼”5-9楼；法定代表人张某；宗旨和业务范围：为深圳市交通工程提供服务道路、港口工程质量监督、安全监督及造价管理工作。

　　（三）项目招投标及许可情况

　　2016年4月5日，深圳高速工程顾问有限公司中投标获得深圳外环高速深圳段工程监理项目。2017年11月2日，中铁十八局集团有限公司中投标获得深圳外环高速公路第10标段施工总承包项目。2018年2月7日，该工程办理了工程监督登记（深交监督登﹝2018﹞2号），2018年2月9日获得准予开工许可，并取得《道路及场（站）建设项目开工许可证》（编号：DX﹝2018﹞003）。

　　（四）合同签订情况

　　1.总包合同。2017年12月8日，甲方深圳市外环高速公路投资有限公司与乙方中铁十八局签订了《深圳外环高速公路深圳段工程承包合同》（合同编号：WH-A-3），合同内容：深圳外环高速公路深圳段工程第10合同段（桩号：K68+000-K77+350），主要内容：施工图设计范围内的路基工程、桥梁工程、互通工程、被交路改造、服务区及收费站场平、排水、边坡防护等工程施工（不含房建、机电、路面、交通安全设施、景观绿化），合同总价：148162万元，合同工期：20个月。

　　2.劳务施工合同。2019年6月18日，甲方中铁十八局市政工程公司与乙方鸿盛公司签订了《深圳外环高速公路深圳段第10合同段三工区桥梁上部现浇结构劳务施工合同》（合同编号：12-LW-2019-深圳外环10标（C）-12-015）和安全生产协议，合同金额：约1483万元，项目开工日期：2019年6月20日，结束日期：2020年6月20日。合同承包范围：完成深圳外环高速公路深圳段第10合同段三工区（K75+199.405-K77+350）桥梁上部现浇结构劳务施工所需的一切明示或暗示的施工内容。其中，合同约定中铁十八局市政工程公司负责提供材料、设备、构配件等，鸿盛公司负责工程项目的组织施工。

　　3.监理合同。2016年5月6日，甲方深圳市外环高速公路投资有限公司与乙方深圳高速工程顾问有限公司签订了施工监理服务合同（合约编号：WH-F-009（LG）），合同金额：47696250元。监理合同范围：YK52+927.344（ZK52+905.895）-K77+350桩号范围内路基、桥涵、隧道、路面工程、景观绿化、交通安全设施（不含房建和机电工程）等工程的施工监理。

　　4.设备租赁合同。2019年8月21日，甲方十八局市政外环10合同段项目部与乙方宏达公司签订了《设备租赁合同》和《汽车起重机进场安全协议》，合同暂定金额为30万元。合同约定：甲方根据工地实际需要，负责通知乙方需要进场使用的汽车起重机及进场时间。

　　（五）其他相关情况

　　1.施工工艺流程。深圳外环高速公路深圳段第10合同段三工区金沙互通主线桥第17联跨路现浇预应力钢筋混凝土箱梁门洞支架（以下简称“三工区现浇支架”）采用钢管支墩+工字钢的方法搭设，在钢管立柱上面横向铺设双拼I32b工字钢，横梁上纵向铺设I36b工字钢，第17联现浇箱梁钢管立柱左右幅分离设置，左右幅各4排，每排8根钢管立柱，第一排、第二排在锦绣东路北侧，第三排、第四排在锦绣东路南侧。

　　2.机械设备和操作人员信息情况

　　（1）机械设备基本信息

　　设备名称：全液压汽车起重机（非特种设备），车牌号：粤BY2XX1（见图1-1），设备型号：STC750S，出厂编号：14TC20750130，生产厂家为三一汽车制造有限公司，2014年1月生产，最大额定起重量/工作幅度为75t/3m，所有人为谭某敏。

　　2019年8月21日，十八局市政外环10合同段项目部和深圳高速工程顾问有限公司对宏达公司进场汽车起重机进行查验并出具了特种设备使用准入牌。

图1-1汽车起重机牌照为粤BY2501

　　（2）事发当天操作人员情况

　　赫某涛：河南省太康县人，男，27岁，持有B2机动车驾驶证和特种设备作业人员证书，操作证编号：TS6ZJK20174019，有效期至2021年7月3日。

　　二、事故经过

　　2019年9月21日6时30分许，鸿盛公司施工员曾某桂安排班组长陈某彬、工人郭小安、李某光和宏达公司司机赫某涛、杂工许某庆、工人沙某京等在三工区现浇支架施工现场进行工字钢安装作业。7时许，赫某涛将工字钢吊到4.36m高的右幅第二排钢管立柱安装平台上，郭小安、李某光未系安全带站在操作平台上进行工字钢固定作业。

　　8时22分许，监理单位收到气象台大风蓝色预警信息，考虑现场风力逐渐增大情况，立即向中铁十八局市政公司项目部下达停止高空作业和停止吊装作业的指令。中铁十八局市政公司项目部收到指令后立即下发《关于要求各工区立即停止高处作业的紧急通知》（深圳外环第10标〔2019〕安36号）。

　　8时30分许，鸿盛公司安全协管员王某现场接到停工通知后，要求吊装施工停止作业，郭小安收到停止作业指令后，未立即停工，示意完成工字钢横梁固定后再收工。

　　9时11分许，完成工字钢固定后，郭小安和李某光俩人分别解开紧夹在工字钢两端的夹钳，随后郭小安伸手示意收绳。赫某涛收到指挥信号开始起吊收绳时，夹钳上的操作手柄意外钩住并拉倒平台上已焊接固定的工字钢，造成工字钢整体脱离平台，被钩住的工字钢在操作平台上方来回摆动，当李某光、郭小安想用手去拉住摆动的工字钢时，工字钢突然脱离夹钳并撞向李某光、郭小安，导致李某光、郭小安与工字钢一同坠落地面，郭小安被工字钢压着，头部和左手受伤，李某光轻微擦伤。现场人员发现后立即拨打120急救电话，大约20分钟后，120救护车到达现场，郭小安经现场医护人员抢救确认无效死亡。李某光被现场人员及时送往医院救治，现已康复出院。

　　三、现场处置情况

　　事故发生后，现场人员立即拨打120急救电话。20分钟后，120救护车抵达现场对郭小安进行了救治。10时03分许，坪山区总值班室接到事故报告后立即指派区应急管理局、坑梓街道办事处等单位相关人员以及辖区派出所民警前往事故现场进行调查处置，街道安监办及时对现场进行封锁。

　　四、其他调查情况

　　（一）成立技术分析组进行事故勘查

　　2019年9月25日，为尽快查明事故的原因，深圳市交通工程质量监督站以调查组名义聘请多名专家组成技术分析组，对深圳外环高速公路深圳段工程第10合同段“9·21”起重伤害死亡事故现场进行勘查。技术分析组通过现场勘查、调阅资料、约谈调查、现场检验和专家论证分析，查明了事故的原因。10月23日，技术分析组向事故调查组提交了《关于深圳外环高速公路深圳段工程第10合同段“9·21”起重伤害死亡事故的技术分析报告》（以下简称“技术分析报告”），技术分析报告指出：

　　1.事发地点位于三工区现浇支架施工现场。事发时，郭小安和李某光正在安装右幅第三排I32b工字钢横梁（见图4-1），操作平台距离地面高度约3.2m（见图4-2），I32b工字钢尺寸为长12m×宽0.13m×高0.32m（见图4-3），重量为692.4kg，汽车起重机距离郭小安所在位置的直线距离约24m，2根吊绳长度为9m（见图4-4），2个工字钢夹钳的额定起重量为2t、开口尺寸为75-220mm（见图4-5）。郭小安坠落位置在右幅第三排钢管立柱南侧（见图4-6）。

图4-1  三工区现浇支架施工现场示意图

图4-2  事发工字钢安装位置

图4-3  事发工字钢尺寸为：长12m×宽0.13m×高0.32m

图4-4  2根吊绳长度为9m

图4-5  工字钢夹钳的额定起重量为2T、开口尺寸为75-220mm

图4-6  现场指认郭小安坠落位置

　　2.深圳市气象局于09月21日05时29分发布深圳市大风蓝色预警信号。2019年9月21日上午8时22分，第10合同段驻地监理组监理工程师陈某接收到天气预报有大风蓝色预警信息，立即在深圳外环高速第10标段管理微信群发布停工令，要求暂停高处作业、吊装作业，尤其是盖梁顶部作业和支架搭拆作业，并做好防风措施。十八局市政外环10合同段项目部副经理王某伟在该微信群中收到停工令后立即要求安全部下发《关于要求各工区立即停止高处作业的紧急通知》（深圳外环第10标〔2019〕安36号）。

　　3.鸿盛公司项目部在事发前收到十八局市政外环10合同段项目部下发的《关于要求各工区立即停止高处作业的紧急通知》后，未及时停止现浇支架施工作业，现场管理人员未及时予以制止。另外，郭小安、李某光在进行高处作业时未系安全带，现场管理人员未及时发现并予以制止。

　　4.经现场勘查发现，涉事工字钢夹钳松紧螺纹轴上的操作手柄变形严重（见图4-7）。结合监控视频分析，事发时，郭小安在未确认夹钳是否对工字钢造成安全影响的情况下发出指挥信号示意起重机司机收绳，在起重机收绳时，夹钳上的操作手柄意外钩住并拉倒平台上已焊接固定的工字钢，导致事故发生。

图4-7  夹钳上的操作手柄变形严重

　　5.深圳市特种设备安全检验研究院在2019年10月23日出具的《关于坪山“9·21”起重伤害事故汽车起重机勘验报告》指出，该汽车起重机各机构运行正常，安全保护装置均安全有效，操作系统正常，工字钢专用属具可正常使用。经现场模拟试验，事发时该汽车起重机起重臂伸长约为33.8m、变幅角度约为40.7°、幅度约为24.4m，实际吊载重物的重量（该工字钢重量为692.4kg）远远小于该幅度下的额定载重量（4300kg）。因此，排除因汽车起重机异常现象或使用不当导致本起事故发生。

　　（二）法医证明

　　公安机关于2019年10月15日出具郭小安死亡鉴定意见：郭小安符合重物砸伤致重型开放性颅脑损伤死亡。

　　（三）相关单位履职情况

　　1.深圳市交通工程质量监督站履职情况。自2018年2月7日以来，深圳市交通工程质量监督站对深圳市外环高速公路深圳段二期工程相关参建单位开展了监督备案登记、监督交底、特种设备交底及检查、安全监督检查、执法检查、综合大检查、安全管理人员培训教育、事故警示教育、特别防护期动员部署等工作，其中开展现场日常监督检查23次，对检查中发现的问题，先后共发出安全监督标准文书18份、抽查意见书4份、责令整改通知书11份、停工通知书2份、复工通知书1份，并认真督促施工单位进行整改落实。经核查，深圳市交通工程质量监督站对该项目的监督管理情况符合相关法律法规要求。

　　2.中铁十八局市政工程公司履职情况。十八局市政外环10合同段项目部建立健全了安全生产责任制，设立了安全生产管理机构，按施工人数和规模配备专职安全管理人员和技术指导人员，组织制定了安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急预案，组织制定并实施安全教育培训计划，保证安全生产资金的投入，定期开展安全检查和隐患排查，及时消除事故隐患。根据工程特点制定了《施工方案》并组织技术交底，与鸿盛公司签订劳务分包合同和安全生产协议，明确了双方安全管理职责。事发前，项目经理、副经理、安全部部长和专职安全员与驻地监理工程师正在组织安全周检查，从一工区开始往三工区检查。事发时，安全周检小组正在一工区进行检查，尚未检查到三工区的作业情况。

　　3.监理单位履职情况。监理单位定期、不定期组织专项检查及召开各类安全会议，多次在合同段内有针对性地组织开展设备操作人员、特种作业人员安全教育，审核和审批了各项施工方案，参与危险性较大工程施工方案专家评审会。在日常巡视中对现场安全隐患用口头或书面指令形式要求施工单位整改。2019年9月21日上午8时22分，监理单位收到气象台大风蓝色预警信息，考虑现场风力逐渐增大情况，立即向十八局市政外环10合同段项目部下达停止高空作业和停止吊装作业的指令。随后，监理单位立即组织十八局市政外环10合同段项目部项目经理、副经理、安全部部长和专职安全员等从一工区开始往三工区检查。事发时，监理单位尚未检查到三工区的作业情况。

　　（四）区纪委监委调查情况

　　事故发生后，区纪委监委开展独立调查，对本次事故进行了解并调取相关资料，与事故调查组保持密切联系和沟通，仔细核对事故有关调查资料。在调查本次事故过程中，暂未发现公职人员履职过程中存在违纪违规行为。

　　五、事故伤亡人员及善后处理情况

　　死者郭小安，男，1971年6月19日出生，48岁，身份证号41072119********73，地址：河南省新乡县七里营镇丁庄村398号，系鸿盛公司的工人。

　　伤者李某光，男，1965年12月17日出生，54岁，身份证号45242319********13，地址：广西藤县金鸡镇同安村中心坡组5号，系鸿盛公司的工人。经医院诊断证明李某光为轻微伤，经治疗已康复出院。

　　2019年9月23日，鸿盛公司与死者郭小安的亲属签订了《工伤死亡赔偿协议书》，鸿盛公司一次性赔偿死者亲属人民币140万元，事故善后赔偿工作已妥善处理。

　　六、事故原因和事故性质认定

　　（一）直接原因

　　工人郭小安未系安全带作业，忽视危险存在，在未确认夹钳是否对工字钢造成安全影响的情况下发出指挥信号示意起重机司机收绳，是导致事故发生的直接原因。

　　（二）间接原因

　　1.鸿盛公司施工现场的安全管理不到位。经查，十八局市政外环10合同段项目部在事发前收到深圳外环高速公路深圳段第10合同段驻地监理组下发的停止高空作业指令后，立即下发《关于要求各工区立即停止高处作业的紧急通知》（深圳外环第10标〔2019〕安36号）。鸿盛公司现场作业人员收到通知后，未及时停止作业，现场管理人员也未及时到场予以制止，是导致事故发生的间接原因。

　　2.鸿盛公司对作业人员安全培训教育不到位，导致郭小安、李世光安全意识淡薄，在进行高处作业时未系安全带，也是导致事故发生的间接原因。

　　（三）事故性质认定

　　经查，“9·21”起重伤害事故是一起工人违章冒险作业、劳务分包单位现场施工安全管理不到位而导致的一般生产安全责任事故。

　　七、事故责任认定及处理建议

　　（一）对事故有关责任人的责任认定及处理建议

　　1.郭小安，未尽安全注意义务，忽视危险存在，进行高处作业时未使用安全带，在未确认夹钳是否对工字钢造成安全影响的情况下指挥汽车起重机司机收绳，导致事故发生，鉴于其已经死亡，不予追究其责任。

　　2.张某鑫，作为劳务分包单位现场主要负责人，直接负责三工区现浇支架施工现场作业安全管理，履行安全生产管理职责不到位，未认真督促、检查本项目的安全生产工作，未及时消除工人不正确使用安全带违章冒险作业的生产安全事故隐患，对事故的发生负有管理责任，建议由坪山区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定，对其进行行政处罚。

　　（二）对事故单位的责任认定及处理建议

　　1.鸿盛公司，施工现场安全管理不到位，在十八局市政外环10合同段项目部下发的停止高处作业通知后，未及时组织停止施工作业，对施工现场安全隐患排查整改不力，未及时消除工人违章冒险作业的生产安全事故隐患，对作业人员安全培训教育不到位，导致作业人员安全意识淡薄、冒险作业，对事故的发生负有管理责任，建议由坪山区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定，对深圳市鸿盛建设工程有限公司依法进行行政处罚。

　　2.十八局市政外环10合同段项目部，作为施工主体责任的总包单位，已履行了总包单位的安全管理职责。事发时，项目部正在一工区进行安全周检查，尚未检查到三工区的作业情况，无法及时知晓和未排查到三工区现浇支架施工现场未落实停工指令情况，建议由深圳市交通工程质量监督站对十八局市政外环10合同段项目部进行警示约谈处理。

　　3.深圳高速工程顾问有限公司，已履行了监理单位的安全管理职责。深圳高速工程顾问有限公司在下达停止高空作业和停止吊装作业的指令后，立即组织十八局市政外环10合同段项目部项目经理、副经理、安全部部长和专职安全员等从一工区开始往三工区检查。事发时，监理单位尚未检查到三工区的作业情况，无法及时知晓和未排查到三工区现浇支架施工现场未落实停工指令情况，建议由深圳市交通工程质量监督站对深圳高速工程顾问有限公司进行警示约谈处理。

　　八、事故防范措施建议

　　（一）施工单位要认真吸取事故教训，举一反三，严格落实企业安全生产主体责任，按照“四不放过”的原则，认真开展安全隐患排查自查自纠，及时发现和消除安全隐患，加强对作业人员的安全教育和技术培训，增强作业人员的安全意识和技能，杜绝类似事故再次发生。

　　（二）劳务分包单位要认真吸取事故教训，一要加强对从业人员安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，对未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得安排上岗作业；二要督促员工严格按照使用规则正确使用、佩戴劳动防护用品。

　　（三）监理单位要进一步加强施工现场安全巡查，及时发现并制止施工单位的违法违规行为，对发现安全隐患责令其整改或暂停施工。拒不整改的，及时报告建设单位和相关单位。

　　（四）深圳市交通工程质量监督站加强对建设、监理、施工等各参建单位的监督管理，督促各参建单位认真落实法律法规的管理要求和切实履行安全生产主体责任。 

“9·21”起重伤害死亡事故调查组

2019年11月18日