2014年5月16日15时30许，位于坪山办事处田头社区的深圳市恒邦大业实业有限公司工业园内一个消防水池在建工程发生一起触电死亡事故，导致一人死亡。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）要求，新区决定由区安委办牵头，联合区纪检监察局、区总工会（组织人事局）、区经济服务局、坪山公安分局、坪山办事处组成“5·16”事故调查组。现将调查情况报告如下：

　　一、 基本情况

　　深圳市恒邦大业实业有限公司2012年8月1日开始租用产权属于叶某、叶某某等兄妹的工业园进行再转租分包经营，共三年时间（2014年7月30日）。因消防安全问题整改，深圳市恒邦大业实业有限公司被要求在工业园配备一个消防水池。由于消防水池属产权问题，因此该水池由业主负责建设。于是业主叶某找到专门承接消防工程的潘某进行联系，后潘某介绍其哥哥潘某某（个体包工头，无资质，男，44岁，广东人）跟业主叶某进行商谈消防水池工程承包事宜。 2014年4月份，经双方口头协商，业主叶某将消防水池工程以53万元包给潘某某（无签订书面合同），包括消防水池、铺设管道等。随后某某将该工程的土建部分转包给另一小包工头郑某（个体，无施工资质，男，广东人，42岁）。双方商定由潘某某负责出材料，郑某负责土建工程的所有事项，并组织工人施工，人工费由潘某某支付给郑某，总费用约42000元（人工费按200元/方，共210立方计算）。

　　二、 事故经过

　　4月9日，工程开始施工。13日，消防池土建工程完成后，小包工头郑某找到其朋友孙某，要求孙帮忙做水池坯灰。因为连续几天都下雨，池里积了部分雨水，于是郑在池里面安装了一个抽水泵。16日上午8时，孙某和李某、孙某海（死者）共三人一起到现场进行坯灰作业。孙某海负责在水池里面坯灰，李某和孙某在池上面负责拌搅泥沙、拉土和送料。因为下雨，抽水泵也同时在带电抽水作业。15时30分，当李某在消防水池面上搅沙桨时，突然听到池里面的孙某海大喊一声说有电。听到呼喊声后，李某就站在池上面往里看，发现孙某海倒在池里面。于是马上叫正在拉土的孙某关掉电闸。随后两人协助将孙某海抬到水池上面，随后经120医生现场证实孙某海已死亡。

　　三、 死亡及善后处理情况

　　死者情况：孙某海，男，汉族，现年40岁，重庆市忠县金声乡白岩村八组，身份证号512223XXXXXXXX4175，散工。

　　2014年5月21日，包工头潘某、业主叶某与死者家属共同达成赔偿协议，共计赔偿死者家属人民币105万元。

　　四、事故原因和性质

　　（一）事故直接原因

　　1、违章作业。作业人员孙某海（死者），安全防范意识淡薄，无穿戴任何防护安全用品，冒险蛮干，无关闭电源抽水泵带电作业，属严重违章作业，最终发生触电死亡事故。

　　2、用电安全不规范。现场临时用电作业不规范，电源总开关箱与配电箱接线凌乱，抽水泵未安装漏电保护开关，无连接PE保护地线。

　　3、带电作业设备存在隐患。抽水泵金属外壳漏电导致水池带电，水中作业人员因漏电触电死亡。

　　（二）事故间接原因

　　1、大、小包工头均无施工资质，不具备施工条件，非法承接和发包工程，现场安全管理不规范，用电设备和电源线路存在安全隐患，未及时检查并予以消除。

　　2、安全教育培训不到位。现场作业人员自我安全保护意识淡薄，无安全教育培训记录，未进行安全技术交底，在安全培训方面上存在明显漏洞。

　　3、业主安全管理工作不到位。业主未做好安全生产管理工作，违规将工程项目发包给无资质包工头，未与包工头签订承包施工合同和安全协议。作为消防水池的产权人，未督促施工方做好安全生产检查工作。

　　(三)事故性质

　　经查，该事故是一起因违规发包、非法转包，员工违章作业,施工现场安全管理不到位而导致的安全生产责任事故。

　　五、事故责任认定及处理意见

　　（一）工人孙某海（死者），安全意识淡薄，无佩带有效的安全作业防护用具，冒险违章作业，导致事故的发生，其本人应负直接责任，鉴于其在事故中死亡，不予追究。

　　（二）包工头潘某某，无任何承包工程许可资质，未签订任何合同或安全生产协议，承包后又非法转包给无资质小包工头，未认真组织做好现场安全管理工作，对事故发生负主要管理责任。

　　建议区安全生产监督管理部门依《中华人民共和国安全生产法》第八十条和《中华人民共和国行政处罚法》第二十二条的规定，移交司法机关追究潘志军的刑事责任。

　　（三）小包工头郑某，无任何施工资质，私自承接消防水池工程，施工安全管理工作不到位，提供漏电隐患的抽水泵，线路连接违反施工现场用电安全有关规定，未对施工人员进行技术安全交底工作，未对作业人员进行安全培训，对事故发生负直接管理责任。

　　建议区安全生产监督管理部门依《中华人民共和国安全生产法》第八十条和《中华人民共和国行政处罚法》第二十二条的规定，移交司法机关追究郑辉雄的刑事责任。

　　（四）业主叶某某（全权代表业主所有事情）。业主违规将工程项目发包给无资质包工头，未与包工头签订承包施工合同，双方未签订安全管理协议，未认真履行业主安全管理职责，督促施工方做好现场施工安全管理，对事故发生负有一定的管理责任。

　　建议区安全生产监督管理部门依《中华人民共和国安全生产法》第八十六条的规定，对业主进行行政处罚。

　　六、整改措施和事故防范

　　（一）杜绝任何建设工程违规转包和非法发包给无资质施工单位和人员，杜绝出现“只包不管，以包代管”违规行为。

　　（二）施工单位要加强安全教育培训工作，深入开展从业人员的培训教育，落实好“三级”教育培训制度和安全技术交底工作，增强从业人员安全防范意识。

　　（三）业主产权单位要加强管理，拒绝无资质施工队伍进场，签订有关施工安全生产协议，作业现场要做好现场安全管理工作。

　　“5·16”事故调查处理组

　　2014年7月10日