2016年9月7日18时40分左右，位于坪山碧岭办事处沙湖社区龙湖工业园C栋厂房的深圳市蓝云新型材料有限公司发生一起高处坠落事故，导致一人死亡。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）及省、市的有关规定，经新区管委会研究，同意成立“9.7”事故调查组，组长由安监局局长曹庆新同志担任、副组长由坪山办事处党工委委员钟新标同志担任，成员由安监局、纪检监察局、总工会（群团工作部）、坪山公安分局和碧岭办事处的相关人员组成。目前，事故调查工作完成并已形成事故调查报告，现将有关情况报告如下：

　　一、 事故单位概况

　　（一）深圳市蓝云新型材料有限公司（以下简称“蓝云公司”），注册地址为深圳市坪山办事处沙湖社区龙湖工业园C栋厂房，法定代表人：刘俊文（男，41岁，籍贯湖北人），注册成立于2013年6月8日，现有员工约30人，主要从事环保塑料胶片的生产经营。

　　（二）沙湖社区龙湖工业园C栋厂房业主为深圳市坪山沙湖股份合作公司，建筑面积为12022平方米，厂房为框架结构。2012年12月6日，蓝云公司负责人刘俊文与深圳市坪山沙湖股份合作公司签订厂房租赁合同，租赁期为6年（自2012年12月15日至2018年11月30日）。目前，该公司租用共三层，一、二楼为车间，三楼为仓库，其中办公室设在二楼。

　　二、事故经过

　　2016年9月7日17时30分左右，蓝云公司员工陈波（死者）在蓝云公司厂房二楼车间物料部操作2号搅拌机开始投料加班作业。18时左右，陈波发现因其不断投料造成2号搅拌机上端的料桶（超过3.3米高度）中物料过满（限料600公斤，实际投料约800公斤），顶端的清理盖板向外移位，导致有少量物料顺着清理口往下洒落，掉到地面。陈波独自一人顺着固定在搅拌机上的铁制维修专用梯攀爬到机子的顶端料桶位置进行处置。

　　18时40分左右，在二楼办公室整理文件资料的物料组组长陈雄伟和附近作业的机修工焦春亮都同时听到“呯”的一声闷响后，大家就迅速赶过来。发现陈波平躺在距离2号搅拌机约1.5米远的地面，头部右侧地面上有大量血迹。当陈雄伟用手靠近陈波的鼻孔，感觉他的呼吸还处于平稳。现场人员立即向公司总经理刘俊文报告，刘俊文接到报告后，立即赶到事故地点，并拨打120。陈波当时还有意识地说不愿意去医院，后经劝说，才同意由赶来的120急救车送往坪山人民医院进行救治。陈波于9月27日上午在坪山人民医院经救治无效死亡。

　　三、死者及善后处理情况

　　死者陈波，男，42岁，汉族，四川省威远县人，身份证号51102419740XXXXXXX，是蓝云公司物料部投料员。经蓝云公司与死者家属协商，达成了赔偿协议，死者家获得赔偿金人民币80万元（含社保核算赔偿70万元）。

　　四、事故原因和事故性质

　　（一）直接原因

　　1.员工未使用劳动防护用品，违章作业。一是陈波在2号搅拌机投料工作中，发现设备不正常运行，作为非维修岗位的工人，没有通知维修人员而擅自进行处置,违反安全操作规程；二是陈波在高处作业时未戴安全帽、未系安全带、未穿防滑安全鞋，违反了《厂区高处作业安全规程》（HG23014-1999）第4.1.5条的规定，属违章作业，直接导致事故的发生。

　　2.设备爬梯缺乏安全防护设施，存在事故隐患。发生事故的2号搅拌机维修梯实测高度3.3米的作业平台未设置安全护笼，不符合《固定式钢梯及平台安全要求（第1部分钢直梯）》（GB 4053.1-2009）第5.3.2条的安全技术标准要求，缺乏安全防护设施，存在事故隐患。

　　（二）间接原因

　　1.安全教育培训不到位。虽然蓝云公司日常有组织开展员工安全教育培训，但培训内容主要是消防安全、应急疏散演练等方面的内容，从未针对厂内高处作业进行过相关安全教育，致使陈波对搅拌机爬梯潜在的危险因素不了解，安全防范意识淡薄，冒险作业。

　　2. 安全生产规章制度不健全。蓝云公司未制定本单位高处作业安全管理制定和操作规程，事故隐患排查治理、安全生产教育培训、安全设备维修维护等安全管理制度不健全，导致公司安全管理不到位，员工违章作业行为无人及时制止，设备安全隐患未能及时排查发现并消除，最终酿成事故。

　　3. 事故隐患排查整治不到位。蓝云公司组织本单位事故隐患排查工作不到位，安全管理人员缺乏专业技术能力，忽视作业环境中存在的危险因素，未及时发现和消除搅拌机爬梯存在的事故隐患。

　　(三)事故性质

　　经查，该事故是一起因员工违章作业、设备缺乏安全防护设施、公司安全管理不到位而导致的一般生产安全责任事故。

　　五、事故责任认定及处理意见

　　（一）死者陈波，从事高处作业未使用劳动防护用品，违章作业，对本次事故的发生应负直接责任，鉴于其在事故中死亡，不予追究。

　　（二）刘俊文，作为蓝云公司主要负责人，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，对本次事故的发生应负主要领导责任，建议由区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，对刘俊文作出上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚。

　　（三）深圳市蓝云新型材料有限公司，未健全本单位安全生产规章制度和操作规程，组织开展安全教育培训、事故隐患排查整治不到位，对本次事故的发生负有责任，建议由区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，对该公司作出罚款二十二万元的行政处罚。

　　六、事故防范措施建议

　　（一）蓝云公司要深刻吸取本次事故的教训，组织公司全体员工认真学习、贯彻《中华人民共和国安全生产法》及有关安全生产方面的法律法规，将安全生产管理责任落到实处；定期检查本单位的安全生产工作，及时有效地消除事故隐患。

　　（二）蓝云公司要严格落实隐患排查治理工作，对存在安全隐患的机械设备加以改进，保障安全生产，彻底消除安全隐患，以防止类似事故再次发生。

　　（三）蓝云公司要加强对员工的安全教育培训，强化员工的安全生产意识，熟悉安全生产规章制度和操作规程，提高事故预防分析能力，杜绝违章作业，从根本上减少人的不安全行为。

　　（四）蓝云公司要建立健全安全生产管理制度，特别是包含高处作业在内的危险作业审批安全管理制度。从管理制度上规范公司从事高处等各种危险作业的申请、审批、防范措施、现场监护等各环节的实施，以防止类似危险作业事故再次发生。

　　（五）辖区安监部门要加强辖区工厂企业的安全生产监督检查，对企业存在的安全生产违法行动或在检查中发现的事故隐患，应当及时予以纠正或要求采取措施及时消除，杜绝辖区内存在各类安全生产违法行为或安全生产事故隐患。

深圳市蓝云新型材料有限公司“9·7”高处坠落死亡事故调查组

2016年11月4日