2016年10月9日上午8时10分左右，位于坪山新区锦龙大道西南侧沙湖复兴村范围（即南坪快速路三期2标项目坪山堆放场）发生一起起重伤害事故，造成1人死亡。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）及省、市的有关规定，经新区管委会同意，新区于10月13日成立了“10·9”事故调查组，组长由新区安监局局长曹庆新同志担任，副组长由市交委坪山交通运输局局长李志坚同志担任，成员由新区安监局、新区纪检监察局、总工会（群团工作部）、市交委坪山交通运输局、市交通工程施工安全监督站、坪山公安分局和碧岭办事处等相关人员组成。目前，事故调查工作已完成并形成事故调查报告，现将有关情况报告如下：

　　一、事故基本情况

　　（一）临时用地概况

　　1.根据深圳市交通公用设施建设中心提出南坪快速路三期和坪盐通道市政工程桥梁钢箱梁结构堆放临时用地的申请，深圳市规划和国土资源委员会坪山管理局同意将位于坪山碧岭街道锦龙大道西南侧、南坪三期道路北侧，面积为8050.85平方米的土地（临时用地宗地号为G11401-8544）租给深圳市交通公用设施建设中心临时使用，使用年限为2年，从2016年5月4日起，至2018年5月3日止。

　　土地用途：临时施工用地。

　　2.根据深圳市联天钢结构桥梁工程有限公司（以下简称“联天公司”）提出南坪三期工程土建2标段建设工程BE匝道桥钢箱梁临时用地的申请，深圳市交通公用设施建设中心同意将位于坪山碧岭街道锦龙大道西南侧、南坪三期道路北侧，面积为8050.85平方米的土地（临时用地宗地号为G11401-8544）租给深圳市深港建筑集团有限公司（南坪三期工程土建2标施工单位），由深圳市深港建筑集团有限公司交与联天公司临时使用，使用年限为2年，从2016年5月4日至2018年5月3日止。

　　土地用途：临时施工用地。

　　3. 联天公司实际控股人周某强（同时是深圳市九恒钢结构有限公司法定代表人）在南坪快速路三期工程及坪盐通道市政工程钢箱梁未开始制作，且未经深圳市深港建筑集团有限公司及市交通公用设施建设中心同意的情况下，擅自安排深圳市九恒钢结构有限公司（以下简称“九恒公司”）工人将与南坪三期工程土建2标段建设工程无关的钢构件运至现场。

　　（二）事故相关单位情况

　　1.临时用地使用单位：联天公司（钢构件需方），公司住所:深圳市宝安区石岩街道北环路上排社区梅冚工业区1号厂房，法定代表人：周某帆（周某帆实际投资占注册资本5%，周某强实际投资占注册资本95%，周某强为实际控股人），成立日期:2010年01月05日，营业执照代码:914403006990576081，负责临时用地使用管理。

　　2.钢构件供应单位:九恒公司，公司住所:深圳市坪山新区坪山锦龙大道北段15号，法定代表人：周某强（周某强实际投资占注册资本90%，周某帆实际投资占注册资本10%，周某强为实际控股人），成立日期:2001年04月17日，营业执照代码:91440300728541379T，负责将钢构件运输到需方指定的深圳范围内加工厂（包含负责装车、运输、卸车）。

　　（三）调查取证情况

　　事故调查小组组织人员对现场作业人员、管理人员等相关人员进行了问询笔录，并查阅了相关资料，对事故现场勘查等工作，对事故进行了调查取证。

　　二、事故经过

　　事故现场位于坪山新区锦龙大道西南侧沙湖复兴村范围联天公司钢结构加工堆放临时用地。2016年10月9日上午7时左右，九恒公司租用的车牌号为“赣ＤＤXX3挂”的货运车将钢构件（共20件，单件规格长10m×宽0.5m×高0.5m，重0.8吨）运抵堆放临时用地 。８时左右，九恒公司堆放临时用地现场负责人刘某军安排一辆租赁的25吨汽车吊机（吊车司机：胡某龙,车牌号为粤ＢＵ3XX7）起吊，并安排九恒公司的员工陈某平（死者，男，身份证号4324271963XXXXXXXX）卸车。陈某平在货车上挂钩后，站在货车上口头加手势指挥顺利完成第一吊。在第二次挂钩完后继续站在货车上指挥起吊，吊起约50公分后，陈某平又指挥吊车司机往下放，在下放过程中，货车上其他钢材忽然滑落，将站在货车上的陈某平一起带落到地面，同时陈某平身上被钢材压住胸腹部位置。见此情形，正在事故现场的刘某军马上组织人员进行救援，指挥吊车司机将压在陈某平身上的钢材吊移。与此同时，事故现场附近的曾某华（联天公司堆放临时用地现场负责人）、刘某明（联天公司堆放临时用地质量管理员）闻讯赶来事发地点，参与抢救，同时拨打120。8时30分左右，120急救车到达事发现场，医护人员立即对陈某平进行了临时救护，并将陈某平送往坪山人民医院， 10时30分左右，陈某平因伤势过重抢救无效死亡。

　　三、人员伤亡及善后处理

　　（一）人员伤亡情况

　　此次事故造成1人死亡：

　　死者陈某平，男，53岁，身份证号码：4324271963XXXXXXXX，身份证住址：湖南省石门县夹山镇枣峰村姊妹园艺场2组02003号，系九恒公司的员工。经法医鉴定，陈某平死亡原因为创伤性休克胸腹腔脏器破裂致死。

　　（二）善后处理情况

　　事故发生后，九恒公司立即开展了善后工作，于10月13日与死者陈某平家属签订了《赔偿协议书》，赔偿死者家属共32万元。另外，在社保部门获得因工死亡的相关赔偿金60万元全部归陈某平家属所有。

　　（三）经济损失情况

　　事故造成的直接经济损失为110万元，主要包括死亡赔偿金、丧葬费、被抚养人生活费、精神抚慰金及事故处理交通费、住宿费、伤者医疗救治费用等共50万元，以及社保赔偿金60万元。

　　四、事故原因和性质

　　（一）直接原因

　　1、员工无证上岗。陈某平为公司普通员工，未持有起重司索指挥证违章进行指挥，其行为违反了起重指挥司索工安全操作规程（GDAQ340123）的有关规定，属于无证上岗。

　　2、员工违规操作。陈某平在起钩作业时未站在安全位置就发起钩信号，作业过程中存在麻痹大意，其行为违反了起重吊车安全操作规程（AQ3.4.2.37）的有关规定，属于违章操作。

　　（二）间接原因

　　1.现场管理人员违章指挥。公司现场管理人员刘某军违规安排无资质作业人员进行司索起重作业，属违章指挥。

　　2.员工安全教育培训不到位。九恒公司对现场作业人员安全教育培训不到位，员工安全意识淡薄，个人安全防范意识不强，致使工人陈某平作业中存在无证上岗，违规操作等行为。

　　3.未及时制止工人违规行为。九恒公司现场管理人员未按照起重作业安全操作规程的相关要求实施有效的安全监督管理，没有及时制止陈某平违反起重安全操作规程和冒险指挥行为。

　　4.未经同意擅自进行堆放作业。九恒公司未经深圳市深港建筑集团有限公司及市交通公用设施建设中心同意，擅自将与南坪三期工程土建2标段建设工程无关的钢构件运至发生事故的临时用地。

　　5.安全管理混乱，企业安全生产主体责任不落实。

　　周某强作为九恒公司的法定代表人，并且是联天公司和九恒公司的实际控股人，两家公司人员管理混乱，对作业现场疏于安全管理，企业安全生产主体责任不落实，最终导致事故发生。

　　（三）事故性质

　　经查，该事故是一起因员工安全意识淡薄、违规作业，安全培训不到位而导致的一般生产安全责任事故。

　　五、事故责任认定及处理意见

　　（一）相关责任人的责任认定

　　1.陈某平，作为九恒公司工人，无证上岗，在作业过程中存在麻痹大意、违反操作规程行为，导致事故发生，其本人应负直接责任，鉴于其在事故中死亡，不予追究。

　　2.刘某军，作为九恒公司生产作业的现场负责人，安全管理意识淡薄，安排无资质司索工陈某平从事相关生产作业，未及时发现和制止陈某平违规操作行为，对事故发生负有直接管理责任，涉嫌构成犯罪，建议公安分局依据《中华人民共和国刑法》的有关规定追究其刑事责任。

　　3.曾某华，作为坪山新区锦龙大道西南侧沙湖复兴村联天钢结构堆放临时用地的现场负责人，对现场作业安全生产工作检查、督促不到位，未能及时发现、制止工人违反操作规程行为，对事故负有管理责任，建议由联天公司对其进行内部处理。

　　4.周某强，既作为九恒公司的法定代表人，又是联天公司和九恒公司这两家公司的实际控股人，公司安全管理混乱，安全培训教育工作不到位，未认真履行企业主要负责人安全生产法定职责，对事故发生负有主要领导责任，建议由坪山区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定，作出罚款上一年年收入百分之三十的行政处罚。

　　（二）责任单位的责任认定

　　深圳市九恒钢结构有限公司。该公司对作业人员安全管理工作落实不到位，组织员工培训教育不到位，未能及时发现、制止工人无证违章指挥作业行为，应对本次事故发生负主要责任。建议由坪山区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，对该公司作出罚款二十二万元的行政处罚。

　　六、事故防范和整改措施

　　（一）深圳市九恒钢结构有限公司要进一步健全公司的安全生产责任体系，落实岗位职责和安全责任，加强对作业人员的安全培训教育和安全技术交底，提高全体人员特别是一线人员的安全意识和安全风险识别能力，提高安全管理能力，提高自我防范水平，杜绝无证上岗、违规作业，防范事故发生。

　　（二）深圳市联天钢结构桥梁工程有限公司要加强作业现场安全生产管理，规范一线作业人员的安全生产行为，加强安全管理和现场安全巡查工作，杜绝与工程无关的物品进入临时用时范围，及时发现并制止违章行为，防范事故发生。

　　深圳市联天钢结构桥梁工程有限公司“10· 9”起重伤害死亡事故调查组

　　2016年11月8日