2016年9月25日上午9时许，位于坪山石井办事处石井社区岭脚居民小组富民路33号一户一栋房屋建设工程发生一起高坠死亡事故，造成1人死亡。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）及省、市有关生产安全事故调查处理的规定 ，新区决定成立由安监局牵头，联合纪委筹备组、总工会（群团工作部）、城市建设局、规划土地监察大队、坪山公安分局及石井办事处等人员组成的“9.25”事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等环节，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议和防范措施。现将调查情况报告如下：

　　一、 事故基本情况

　　（一）工程概况

　　事故发生地位于石井社区岭脚居民小组富民路33号，业主刘国新（女，48岁，石井原村民）。新建的一户一栋房屋共一栋，占地面积100平方米，总建筑面积约480平方米，四层半，独立基础，柜架结构。

　　1.2015年10月27日，业主刘国新（发包人）与广东金粤建设有限公司（以下简称“金粤公司”）签订一份《深圳市建设工程施工（单价）合同》，刘国新将位于石井社区岭脚居民小组富民路33号的一户一栋房屋发包给金粤公司进行建设施工，合同工期从2015年12月12日至2016年8月11日，合同工期总天数240天，合同价款为人民币288000元。

　　2015年11月27日，业主刘国新与施工单位金粤公司签订了一份《协议书》，主要内容是由金粤公司提供资料给予业主进行申报办理手续，金粤公司对业主的施工建设不负任何经济、法律的责任，在建设过程中因质量和安全等问题引起的一切责任均由业主负责，任何纠纷均与金粤公司无关。同时《协议书》明确，金粤公司不再负责由其申报的33号的一户一栋房屋建筑事宜。

　　2.2015年12月16日，业主刘国新取得由新区规划土地监察局下发的《坪山新区原村民非商品住宅基础工程建设通知书》（编号XP-05-140），准予建设基础工程。

　　3.2016年2月28日，林木友找到建筑包工头杜春华（男，50岁，四川人，无施工资质），经业主刘国新同意，由林木友（甲方）与杜春华（乙方）签订了一份《建筑承包协议》，由乙方包工包材料进行施工，房屋总造成价约60-70万元左右（实际按900元/平方核算，不含装修）。

　　4.2016年3月份，杜春华负责施工的33号一户一栋房屋建筑已建起一层楼，杜春华就叫来专门负责出租和装拆物料提升机(俗称铁架)的谭伦才（男，31岁，广东高州人，无资质），经双方口头约定，由谭伦才以5500元价格出租一套给杜春华使用，并由谭伦才负责安装和拆除，待施工结束后退还给产权人谭伦才。

　　5.2016年3月31日，业主刘国新取得由新区规划土地监察局下发的《坪山新区原村民非商品住宅主体工程建设通知书》（编号XP-05-140）,准予建设主体工程。

　　（二）报建单位基本情况

　　广东金粤建设有限公司，统一社会信用代码914415007192477339，有限责任公司，自然人投资或控股，住所在汕尾市区园林小区五栋地下102房，法定代表人曾施洪（男，汉族，47岁，深圳户籍，籍贯汕尾人），公司成立日期1993年7月24日 ，经营范围是民用建筑工程、建筑装修工程等，安全生产许可证编号粤JZ安许证字（2014）001874延，有效期2014年9月4日至2017年9月4日，具有建筑工程施工总承包贰级资质证书等。

　　（三）物料提升机的基本情况

　　涉事的提升机无使用说明书、无出厂检测合格证，无使用年限，限定载重量为400Kg，井架截面是2.1*2.1米，吊篮规格是1.8*1.8米，最大架设高度40米。在事故现场的提升机共安装了12节，安装高度22米（12节*1.8米=21.6米），吊篮钢丝的直径10厘米，钢丝投入使用的时间约1年半。事发时物料提升机已完成任务，准备由谭伦才安排工人对物料提升机进行拆除。

　　（四）纪检监察调查情况

　　事故发生后，纪委筹备组严格按照《市安委会关于印发<深圳市生产安全事故调查处理工作规范（2015年修订版）>的通知》（深安[2015]14号）、《深圳市监察局关于加强安全生产领域监督执纪问责工作的通知》（深监函[2016]108号）以及《坪山新区生产安全事故报告和调查处理工作暂行规则》（深坪安[2012]5号）要求，立即派员参加事故调查组调查，对该高坠死亡事故相关情况进行了解并调取相关资料，与新区安委办保持密切联系和沟通，仔细核查事故快报以及其他相关调查资料，暂未发现明显违纪违规行为。

　　二、事故发生经过

　　2016年9月25日上午9时许，谭伦才、谭崇位（死者）及另一工人在工地进行拆除提升机作业。按习惯做法，几名工人已将连接吊篮的三根钢丝（每根直径10厘米）拆掉两根，剩一根吊住吊篮，拆除人员在地面准备将吊篮放下来时，连接吊篮钢丝另一头的配重（用于保持吊篮平衡）被卡在三楼的竹脚手架上，影响了提升机正常活动。工人谭崇位（死者）爬上楼，站在提升机三楼和四楼之间的铁架上，当谭崇位用脚踢开卡住吊篮的竹竿时，上方牵引吊篮（四楼和五楼之间）的钢丝绳突然断开，导致吊篮掉了下来，谭崇位因来不及躲闪，身体失去平衡，从高处坠落至地面，后送医院抢救无效死亡。

　　三、死者及善后处理情况

　　死者谭崇位，男，23岁，汉族，广东高州人，身份证号44098119930XXXXXXX，为谭伦才聘请的物料提升机拆除工人（无操作资质证）。2016年9月28日，经杜春华和谭伦才两方与死者家属协商，达成了赔偿协议，由杜春华和谭伦才两方共同向死者家属支付赔偿金人民币85万元。

　　四、事故原因

　　事故调查组经过现场踏勘、调查询问、取证分析、查明事故原因与性质如下：

　　（一）直接原因

　　1.物料提升机设备存在事故安全隐患。该建筑工程未按要求使用合格的物料提升机，违反了《龙门架及井架物料提升机安全技术规范》（JGJ88-2010）的相关规定，提升机设备存在事故安全隐患。一是提升机属“三无”产品，无生产日期、无产品质量合格证，无生产厂家等； 二是钢丝绳在长期使用过程中受到腐蚀脆化，拉力减弱，仅剩1根钢丝绳吊载吊篮；三是未安装防坠安全器等安全装置。

　　2.施工现场存在建筑安全隐患。一是竹脚手架外侧未设置防护栏杆，且未用密目式安全立网封闭，违反了《建筑施工竹脚手架安全技术规范》（JGJ254-2011）第5.1.16条关于竹脚手架作业层外侧周边应设置两道防护栏杆和脚手架外立杆内侧应采用密目式安全立网封闭的规定；二是竹脚手架立杆搭接长度不足，且相邻立杆的搭接接头未错开，存在结构失稳隐患；三是竹脚手架作业层未设置脚手板，仅用三根纵向竹竿代替，存在高坠隐患，违反了《建筑施工竹脚手架安全技术规范》（JGJ254-2011）第5.2.11条关于作业层脚手板应铺满、铺稳，离开墙面距离不应大于150mm的规定。

　　3.施工人员违章操作。一是工人谭崇位（死者）未经专门培训，未取得特种（设备）作业人员操作资格证，违反了《龙门架及井架物料提升机安全技术规范》（JGJ88-2010）9.1.2的规定。二是工人谭崇位未使用安全带和安全帽等劳动保护用品，违反了《建筑拆除工程安全技术规范》第4.0.4条关于进入施工现场的人员必须佩戴安全帽和凡在2m及以上高处作业无可靠防护设施时必须使用安全带的规定。

　　（二）间接原因

　　1.杜春华非法承接工程。杜春华不具备建筑施工相关资质条件，非法承接一户一栋房屋建设工程，未签订分包合同和专门安全管理协议。

　　2.谭伦才无提升机安装和拆除资质。谭伦才无提升机安装和拆除应具有的安拆资质及安全生产许可证，违反《龙门架及井架物料提升机安全技术规范》（JGJ88-2010）第9.1.1条关于提升机安装和拆除单位应具有起重机械安拆资质及安全生产许可证的规定。

　　3.未做好现场施工安全监管工作。施工单位未制定拆除施工方案，施工过程中未采取安全防范措施，未对工人进行安全技术交底工作和专门培训教育工作。

　　4.业主刘国新（包括业主委托代表林木友）擅自将工程发包给无资质包工头杜春华，同时未制止杜春华将提升机安装、拆除工程分包给无安拆资质的谭伦才。

　　5. 广东金粤建设有限公司弄虚作假影响建设主管部门对一户一栋房屋建设工程的有效监管。经调查，金粤公司凭具备建设工程施工主体资格条件替业主报建获取施工牌照, 先与业主签订一份施工合同后又签订另一份补充协议，明确不再由金粤公司进行施工，金粤公司实际弄虚作假隐瞒真实情况，实际并未参与工程施工，双方签订的属表面合同。

　　（三）事故性质

　　经调查认定：“9·25”事故是一起杜春华无资质非法承接建筑工程、谭伦才无资质非法安装和拆除提升机，施工现场安全管理不到位以及员工违章作业而导致的一般生产安全责任事故。

　　五、事故责任分析及处理意见

　　（一）杜春华，无资质非法承接建筑工程，同时将提升机安装和拆除施工工程分包给不具备相关资质的施工队伍，未签订分包合同和专门安全生产管理协议，对作业现场安全监管不力，对事故发生负有重要责任，建议公安部门依据《中华人民共和国刑法》的有关规定，追究杜春华的刑事责任。

　　（二）谭伦才，无提升机应具有的安拆资质及安全生产许可证，安排拆除人员无特种设备操作证，未制定拆除施工方案，出租使用的提升机存在严重安全隐患，对事故发生负有重要责任，建议公安部门依据《中华人民共和国刑法》的有关规定，追究谭伦才的刑事责任。

　　（三）刘国新，通过林木友（委托代表）擅自将工程发包给无资质建筑包工头杜春华，未签订安全生产管理协议，未明确双方安全管理职责，建议区安全生产监督管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第一项的规定对刘国新作出行政处罚。

　　（四）广东金粤建设有限公司，在提交资料申报过程中，与业主签订表面合同，属弄虚作假和隐瞒真实情况，其公司违反了诚实信用原则、妨碍或干扰了监督管理的行为，严重影响行政主管部门对该建筑工程的有效监管，建议由新区城建部门将该案情通报金粤公司所在注册地汕尾市建设行政主管部门按规定进行处理。

　　六、防范措施和建议

　　（一）石井社区富民路33号一户一栋房屋业主应严格遵守国家安全生产法律法规，严禁将项目发包给不具备安全生产条件的任何单位和个人，加强现场安全检查和事故隐患的排查整改，切实消除事故隐患，防范事故的再次发生。

　　(二)各办事处、规划土地监察大队及城建部门应加强报建工程及原村民符合“一户一栋”政策建筑的审批关，加强施工现场的安全监管，严格执法，严格查处非法承包、违章操作和冒险违章作业的行为。

　　（三）新区城建部门、土地执法监察等部门，以及各建设、施工和监理单位要深刻吸取“11.24江西丰城电厂冷却塔施工平台垮塌特别重大事故”的教训，严厉打击工程建设过程中安全生产违法违规行为，督促企业落实安全生产主体责任，有效遏制我区建筑施工生产安全事故的发生。

　　坪山石井社区富民路33号一户一栋房屋建设工程“9.25”事故调查组

2016年12月27日