2016年10月5日15时许，位于坪山坑梓办事处金沙社区东联新村三巷3号老房屋（共一层）装修工程发生一起坍塌事故，造成1名人员受伤，伤者经送龙岗中心人民医院救治无效于10月16日死亡。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）及省、市有关生产安全事故调查处理的规定 ，新区决定成立由安监局牵头，联合纪委筹备组、总工会（群团工作部）、城市建设局、公安分局及坑梓办事处等人员组成的“9.25”事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等环节，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议和防范措施。现将调查情况报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）房屋基本情况。发生事故的房屋位于坑梓办事处金沙社区东联新村三巷3号，业主杨坚（73岁，原村民），现管理人为杨国雄（业主儿子，现年36岁），1998年由杨坚出资建成，共一层，占地面积100平方米，属于历史遗留性质。

　　（二）2016年9月20日，杨国雄与包工头吴诗华双方口头约定，由吴诗华以包工包料形式对老房子进行装修翻新，装修工程总造价2万元，主要内容有油漆刷墙、改造厕所、贴瓷片等。2016年10月4日，吴诗华安排工人张著成(死者)和范碧华（张著成妻子）进场开始对房屋装修动工。

　　（三）包工头吴诗华，男，汉族，现年42岁，初中文化，系重庆市梁平县人，身份证号512224197403XXXXXX，无装修施工许可资质，现场施工工人均由其自行聘请。

　　（四）纪检监察调查情况。事故发生后，新区纪检筹备组严格按照《市安委会关于印发<深圳市生产安全事故调查处理工作规范（2015年修订版）>的通知》（深安[2015]14号）、《深圳市监察局关于加强安全生产领域监督执纪问责工作的通知》（深监函[2016]108号）以及《坪山新区生产安全事故报告和调查处理工作暂行规则》（深坪安[2012]5号）要求，立即派员参加事故调查组调查，对该坍塌死亡事故相关情况进行了解并调取相关资料，与新区安委办保持密切联系和沟通，仔细核查了事故快报以及其他相关调查资料，暂未发现明显违纪违规行为。

　　二、事故经过

　　2016年10月5日15时许，工人张著成(死者)一人在该房屋厨房内进行拆墙作业，其妻子范碧华在另一房间收拾拆墙后的建筑垃圾，当范碧华去张著成施工的房间内收拾建筑垃圾时，发现墙体已经倒塌，张著成被压在墙体下方。范碧华发现后，立即叫醒在另一房内睡觉的周波（范碧华的侄子），后由周波开车将受伤的张著成送往坑梓人民医院抢救。因病情较重，当天晚上，伤者张著成被转到龙岗中心医院重症医学科进行监护治疗。10月16日14：20分，伤者张著成经抢救无效死亡。医院最终出具的死亡诊断为急性肺栓塞 、胸部闭合性损伤、全身多发骨折及全身多发软组织挫擦伤。

　　三、死者及善后处理情况

　　死者张著成，男，汉族，四川省邻水县人，身份证号5130311974XXXXXXXX,系包工头吴诗华临时聘请的拆墙工人。2016年10月27日，业主方代表杨国雄、包工头吴诗华共同与死者家属达成和解协议，由杨国雄和吴诗华各支付30万元，共60万元人民币赔偿死者家属。

　　四、事故原因和事故性质

　　事故调查组通过现场勘查、调查询问和取证分析，查明事故的原因如下：

　　（一）直接原因

　　1.违章作业，冒险蛮干。经查，工人张著成拆墙时，未戴安全帽，未采取自上而下的拆除方法，而是在底部用电锤掏掘墙洞然后整墙推倒的方法进行拆除，违反《建筑拆除工程安全技术规范》当采用手动工具进行人工拆除建筑时应从上至下分层拆除的有关规定（3.1.1）和人工拆除建筑墙体时，不得采用掏掘推倒的方法的规定（3.1.3）。

　　2.拆除砖墙未采取有效的安全防护措施。由于缺乏有效临时支护，从墙体底部往上拆除砖墙时引起墙体结构不稳，墙体上部失去支撑力，造成坍塌事故发生。

　　（二）间接原因

　　1. 包工头吴诗华无资质非法承接室内装修工程。吴诗华施工队为无资质的施工队伍，未见有办理工商注册登记，未见有装修装饰行业资质等从业资格资料，违反了《中华人民共和国建筑法》第二十六条关于承包建筑工程的单位应当持有依法取得的资质证书，并在其资质等级许可的业务范围内承缆工程的规定。

　　2.施工未对工人进行安全技术交底。未制定拆除工程组织施工方案，未对施工作业人员进行安全技术交底，未对工人进行安全技术培训，导致工人安全意识淡薄，违章作业.

　　3.施工现场管理混乱。施工单位未签订安全生产管理协议，施工现场无人监督安全管理工作，未及时发现和制止违章作业行为，施工现场管理混乱。

　　（三）事故性质

　　经查，“10.5”坍塌事故是一起无资质违规承接工程，员工违章作业和现场安全管理不到位而导致的一般生产安全责任事故。

　　五、事故责任分析及处理意见

　　（一）工人张著成安全意识淡薄，违章冒险作业，对事的发生应负直接责任，鉴于其在事故中死亡，不予追究。

　　（二）包工头吴诗华，吴诗华无资质承接拆除施工任务，属非法承接工程，未签订安全生产管理协议，未制定拆除工程组织施工方案，在施工过程中未采取安全防范措施，未对施工作业人员进行书面安全技术交底和安全教育培训，未及时发现并制止施工人员违章操作行为，对事故的发生负有主要管理责任。建议由坪山公安分局依据《中华人民共和国刑法》等有关规定，追究吴诗华的刑事责任。

　　六、事故防范措施建议

　　（一）房屋建设装修业主要重视安全生产作业，提高安全防范意识，落实安全生产主体责任，杜绝在房屋装修中违反安全生产各种法律法规行为发生。

　　（二）办事处、社区应加强对农民房施工、装修等生产过程的安全巡查，要求业主与有资质单位的施工单位签订有关施工安全生产协议，加强作业现场安全管理工作，杜绝无资质施工队伍的违规作业行为。

　　（三）办事处、社区应进一步加强施工安全监管和安全生产宣传教育工作，切实提高员工的安全生产意识，严格要求从业人员遵守各项规章管理制度。

　　（四）办事处、社区应加强现场巡查，发现潜在的安全隐患应及时采取措施消除安全隐患。

　　坪山区金沙社区东联新村三巷3号房屋装修工程“10·5”坍塌死亡事故调查组

　　2016年12月28日