2016年12月18日12时30分许，位于深圳市坪山区龙田街道竹坑社区老围村4-3号的卡迪娜造型理发店(以下统称“理发店”)发生一起员工中毒和窒息死亡事故，造成一人死亡。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）及省、市有关生产安全事故调查处理的规定 ，区政府成立由安监局牵头，联合区监察局、区总工会（群团工作部）、区城市建设局、坪山公安分局及龙田街道等单位有关人员组成 “12.18”事故调查组开展事故调查工作。目前，事故调查工作已完成，现将有关情况报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）房屋建筑物基本情况

　　发生事故的店铺位于竹坑社区老围村一栋居民楼，业主江永明（竹坑原村民，现居香港），房屋无产权证，共七层，建筑面积3750.9平方米。

　　2010年11月份开始，二房东余金灯（男，江西人，38岁）租下整栋房屋，全部用于转租，由其负责整栋楼的日常物业管理（包括水电、修缮、租赁等）。2013年11月16日，业主江永明委托其弟弟江锦贤与承租人余金灯续签了租赁合同，每月租金4万元，续租期限2年（从2014年1月1日至2015年12月31日），合同到期后双方又自行延续一年，租期至2016年12月31日止。

　　（二）事故相关单位基本情况

　　1.卡迪娜理发店(又名“新感觉”理发店)

　　该店位于竹坑社区老围村4-3号，面积约25平方米，属个体工商户，营业执照注册日期2013年9月12日，统一社会信用代码92440300MA5JTNA67Q，经营范围为理发服务。该店是由陈雯（男，25岁，江西崇仁县人）从上一任经营者（罗运银）手中转接过来。

　　2013年11月1日，陈雯与二房东余金灯签订一份《房屋租赁合同》，租金每月1300元，租期至2015年10月30日。合同到期后双方自动延租一年，租金调整为1350元。2016年，因理发店生意不好，陈雯出去做生意，理发店的所有业务交由陈斌（男，20岁，陈雯的弟弟）负责打理，陈斌为该店的实际经营者。

　　2.深圳市坪山合意来家具店

　　该店位于龙田街道竹坑社区，属个体工商户，经营者为戴文清（男，40岁，广东龙川人），统一社会信用代码92440300MA5K4J9Y3T，经营范围为家具、家电。发生事故的热水器由戴文清于2016年11月23日销售并安装。

　　（三）发生事故热水器相关情况

　　1.理发店发生事故的热水器为万和牌6.5升强排式燃气热水器，型号JSQ13-6.5M3，生产许可证号XK21-005-00001，额定功率30W，生产厂家为广东万和新电气股份有限公司。

　　2.2016年12月23日，坪山公安分局石井派出所委托深圳市燃气设备检测有限公司对涉及的热水器烟气中一氧化碳含量和气密性两项内容进行检验，检验结果为合格。

　　3.理发店因急需使用热水器，没有找热水器生产厂家专业人员安装，而是由陈斌要求合意来家具店经营者戴文清负责上门安装。

　　（四）纪检监察部门调查情况

　　事故发生后，区监察局按照事故调查处理工作规范要求，立即派员参加事故调查组的调查工作，了解并调取相关资料，对社区安全监管工作和社区安全巡查员履职情况作了调查，具体情况如下:

　　1.发生事故的理发店日常安全巡查由竹坑社区的杨辉球、李东伟两名安全巡查员负责。经调查了解，杨辉球、李东伟两人按照社区的统一安排，分别于2016年7月22日、9月13日、10月24日和11月25日对该理发店开展过安全检查，两人巡查履职情况符合《坪山新区社区安全巡查员工作职责》中关于对一般场所每季度巡查一次的要求。

　　2.两人在检查过程中，对发现该店内使用直排式热水器等安全隐患均下达了整改文书，督促该店按要求进行整改。其中，11月25日复查时，发现该店在11月23日拆除了原来存在安全隐患的直排式热水器且更换了新的强排式热水器。由于两人缺乏燃气热水器方面的专业技术知识，没有指出该热水器未安装排烟管未伸出室外、卫生间无有效通风等隐患。

　　二、事故经过

　　2016年12月18日中午，理发店正在营业，陈斌、华艺（死者，陈斌的表弟，店员）及黄遥辉（店员）三人在给客人剪发洗头。12时05分许，死者华艺拿着手机进去入卫生间，大约5分钟后，陈斌和黄遥辉等人在客厅听到卫生间里传出有手机掉在地上的声音，并且听到有物体碰门的声音。于是，黄遥辉就敲了一下卫生间的门，但华艺没有反应。过了约十五分钟之后，黄遥辉又去敲门，但是华艺还是没有反应。这时大家就怀疑出事了，就赶紧打华艺的电话，结果手机没人接听，最后大家就找人用锯子将卫生间的门打开，打开后发现华艺晕倒在地上，手机掉在地上。黄遥辉和陈斌马上进去把华艺抬出来并进行人工呼吸，同时拨打了120急救电话。120急救人员到达现场后证实华艺已无生命体征。

　　三、死者及善后处理情况

　　死者华艺，男，汉族，江西省崇仁县人，身份证号3625252000XXXXXXXX,满16岁，系理发店店员（学徒），与陈雯、陈斌是亲表兄弟关系。 2017年1月9日，陈雯与陈斌、二房东余金灯、热水器售卖和安装者戴文清及房东代表等共同与死者家属达成和解协议，各方赔偿死者家属共计人民币92万元。其中，陈雯与陈斌兄弟二人支付70万元，余金灯支付8万元，戴文清支付9万元，刘兴凤（竹坑石湖居民）支付2万元（个人捐赠慰问金），房东支付3万元。最终善后调解工作圆满处理完毕。

　　四、事故原因和事故性质

　　事故调查组通过现场勘查、调查询问和取证分析，查明事故原因如下：

　　（一）死亡原因

　　2016年12月29日，经深圳市坪山区公安司法鉴定中心出具的检验鉴定报告结论：华艺符合因一氧化碳中毒死亡的特征。

　　（二）直接原因

　　1.热水器安装不符合规定。理发店将热水器安装在卫生间内，安装前未预留烟道孔将排烟管道伸出室外排出废气，而是直接将排烟管废气排在狭小卫生间内，违反了《家用燃气燃烧器具安装及验收规程》（CJJ12-2013）第4.7.2条第一项关于烟道和通风道的布置应保证燃烧产物的有效排除的规定。

　　2.热水器使用场所不具备安全条件。安装热水器的卫生间面积约2平方米，空间狭窄，室内无窗及换气设施，不具备安全使用燃气热水器的条件，违反了《家用燃气燃烧器具安装及验收规程》（CJJ12-2013）第4.1.1条关于燃具应安装在通风良好有排气条件的非居住房间内、第4.1.2设置在地上密闭房间时应设置机械通风、燃气浓度检测报警等安全设施的规定，以及违反了《城镇燃气管理条例》（国务院令583号）第28条第五项关于不得在不具备安全条件的场所使用燃气的规定。

　　（三）间接原因

　　1.未经专门培训考核，无证安装热水器。合意来家具店经营者戴文清从事热水器的销售，未接受过热水器安装方面的专门培训考核，不具备相关安装资格，违反了《燃气燃烧器具安装维修管理规定》《深圳市燃气条例》的相关规定。由于其缺乏专门培训，安全防范意识薄弱，是在客户的要求授意下，没有坚持正确的安装方式，没有按照热水器厂家《安装使用说明书》的要求将排烟管伸出室外进行安装。

　　2.缺乏安全教育培训，安全防范意识淡薄。理发店未组织开展本店员工安全教育培训，致使员工陈斌安全防范意识淡薄，缺乏安全使用燃气相关知识，为贪图方便，未按热水器厂家《安装使用说明书》的要求委托合格的专业技工进行安装，而直接要求热水器销售者自行安装。在安装过程中，对热水器排烟管道未伸出室外的问题置之不理并坚持错误安装，留下事故隐患。

　　3.缺乏隐患排查治理，未及时消除事故隐患。理发店未组织开展本店隐患排查治理工作，未能及时发现并消除该店卫生间不具备安全使用燃气热水器条件的事故隐患，最终导致事故发生。

　　（四）事故性质

　　经查，“12.18”中毒和窒息死亡事故是一起因违规安装热水器、安全使用燃气意识淡薄及安全管理不到位而导致的一般生产安全责任事故。

　　五、事故责任分析及处理意见

　　（一）陈斌，作为理发店实际经营者，安全意识淡薄，为贪图方便，安装热水器时未按照《安装使用说明书》的要求委托合格的专业技工，而直接要求热水器的销售者自行安装，对安装者提出封闭卫生间内不具备安全使用条件和热水器排烟管道未伸出室外的问题置之不理并坚持错误安装，未及时消除安全隐患，对事故的发生负主要责任，依据《城镇燃气管理条例》（国务院令第583号）第四十九条及刑法》的有关规定，建议由坪山公安分局追究陈斌的刑事责任。

　　（二）戴文清，作为合意来家具店经营者，热水器销售和安装者，未经专门培训考核，无证安装热水器，在客户的要求授意下，没有坚持正确的安装方式，没有按照热水器厂家《安装使用说明书》的要求将排烟管伸出室外进行安装，对事故的发生应负主要责任，依据《城镇燃气管理条例》（国务院令第583号）第四十九条及《中华人民共和国刑法》的有关规定，建议由坪山公安分局追究其刑事责任。

　　（三）杨辉球、李东伟两人有按规定对辖区三小场所进行巡查检查，对发现问题下发文书督促整改，并有进行跟踪落实，基本履行了日常安全巡查工作职责。但是，由于以上两人对燃气热水器专业技术知识了解不足，未能及时发现并指出强排式热水器安装不当存在的安全隐患。鉴于以上情况，建议由区监察局对杨辉球、李东伟两名安全巡查员作出诫勉谈话的责任处理。

　　六、事故防范措施建议

　　（一）包括“三小”场所在内的各类经营店的经营负责人和员工要重视安全管理和加强安全培训教育工作，提高员工安全防范意识，落实安全生产主体责任，杜绝未按照国家有关工程建设标准和违反各类安全生产法律法规规定行为的发生。

　　（二）针对热水器使用过程中所造成的伤亡事故，各用户在购买热水器时严格按照说明书的要求进行安装和使用，及时联系当地燃气公司进行安全咨询，委托专业人员上门安装，加强日常安全检查和保养工作，对各种故障和安全隐患问题要及时检查和消除。

　　（三）街道、社区应加强对燃气安全使用的巡查检查工作，要求业主、经营者加强经营场所的安全管理工作，对发现的各类违规作业行为和燃气使用安全隐患要及时予以督促整改；对于不配合不认真整改的，要及时移交有关部门采取执法手段予以查处；同时，要加强对该两名安全巡查员业务知识的培训。

　　（四）区建设局加强对居民安全使用热水器和燃气进行广泛的安全宣传教育，提高广大市民的安全使用燃气的意识，加强对辖区安全巡查员和出租屋网格员等人员检查燃气安全隐患知识的业务指导，落实行业的监管职责，加强对燃气安全的监管工作；对基层社区、街道移交的燃气等领域违法违规的安全问题要及时进行处理。

　　坪山区龙田街道竹坑社区卡迪娜造型理发店“12·18”中毒和窒息死亡事故调查组

　　2017年2月17日