2017年2月17日上午9时许，位于坪山区碧岭街道汤坑社区金碧路342号的金淙淳工业区发生一起塌事故，造成1名工人死亡。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）及省、市有关生产安全事故调查处理的规定，区政府决定成立由区安监局牵头，联合区监察局、区总工会（群团工作部）、区住房与建设局、坪山公安分局及碧岭街道等相关人员组成的“2.17”事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等环节，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议和防范措施。现将调查情况报告如下：

　　一、事故基本情况

　　（一）深圳市金淙淳实业有限公司。发生事故地点位于坪山区碧岭街道汤坑社区金淙淳工业区一厂房二楼的深圳市坪山区精品包装厂。深圳市金淙淳实业有限公司为金淙淳工业区的业主单位，为有限责任公司，统一社会信用代码为91440300723009308F，法定代表人吴桂源(男，汉族，现年22岁，深圳户籍)，公司住所在深圳市龙岗区横岗街道康乐花园商住六区D栋C单元201，成立日期为2000年6月9日。经查，该公司在金淙淳工业区设有物业管理处，负责该工业区厂房出租和物业管理事务。

　　（二）深圳市坪山区成就精品包装厂。经营场所地址为深圳市坪山区碧岭街道汤坑社区金碧路342号金淙淳工业区第2栋201房，企业类型为个体工商户，注册日期是2009年6月30日。2016年6月13日，负责人由苏海就变更为吴文泽，现吴文泽（男，汉族，30岁，广东化州人）为实际投资人、主要负责人为，统一社会信用代码92440300L27802946T，成立日期2009年6月30日。经查，吴文泽2016年1月份与深圳市金淙淳实业有限公司签订厂房租赁协议，承租该物业从事礼品包装盒生产加工等，厂房面积约500平方米，从业人员约30人。

　　（三）墙体拆除工程相关情况。事故发生前，成就精品包装厂负责人吴文泽因生产经营需要，向金淙淳工业区物业管理处提出需要拆除二楼车间内一扇墙体。管理处员工吴木喜（男，58岁，广东汕头人，小学文化，深圳市金淙淳实业有限公司员工）获悉后，与无施工资质个人毛冬辉通过口头协商，由毛冬辉承接金淙淳工业区成就精品包装厂的室内墙体拆除工程，工程费用为1200元，由成就精品包装厂负责人吴文泽支付。另外，毛冬辉以每天200元雇请金淙淳工业区物业保安宋来顺，协助其清运砖墙垃圾。

　　（四）监察部门调查情况。事故发生后，区监察局按照市监察局关于加强安全生产领域监督执纪问责等相关工作要求，立即派员参加事故调查组的调查工作，对“2·17”坍塌事故相关情况进行了解并调取相关资料，与区安委办保持密切联系和沟通，仔细核对事故有关调查资料，暂未发现明显违纪违规行为。

　　二、事故发生经过

　　2017年2月17日早上7时20分许，毛冬辉和宋来顺来到金淙淳工业园二楼的精品包装厂开始拆墙作业，其中，毛冬辉负责拆墙，宋来顺负责用斗车搬运砖墙垃圾。9时许，当宋来顺倒完砖墙垃圾乘坐电梯回到二楼时，发现毛冬辉躺在地上。宋来顺见此状立即走过去，发现要拆的墙体已坍塌，毛冬辉身体没有动静，头部下方有一滩血，鼻子、嘴巴和耳朵都在流血，于是马上转身往楼下跑去叫吴木喜。在车间巡视的吴文泽也听到墙体坍塌的声音，就赶紧过来查看。宋来顺、吴木喜、吴文泽等在场人员把压在毛冬辉身上的砖块拿掉，一起将毛冬辉抬到一楼等待抢救，同时拨打了110报警电话和120急救电话。后经赶到现场的120急救医护人员抢救无效，毛冬辉于当日死亡。

　　三、死者及善后处理情况

　　死者毛冬辉，男，汉族，42岁，湖南省涟源市人，身份证号4325031975XXXXXXXX，无施工资质。 经协商，成就精品包装厂、深圳市金淙淳实业有限公司双方与死者家属于2017年3月3日达成和解协议，各支付32万元共64万元人民币赔偿死者家属。目前善后处理工作已完成。

　　四、事故原因和事故性质

　　（一）直接原因

　　1.违章拆墙作业。经查，毛冬辉拆墙时，未采取自上而下的拆除方法，而是从底部往上打，然后整墙推倒的方法进行拆除，违反《建筑拆除工程安全技术规范》中“当采用手动工具进行人工拆除建筑时应从上至下分层拆除”的有关规定（第3.1.1条），以及人工拆除建筑墙体时，不得采用掏掘推倒的方法的规定（3.1.3）。

　　2.安全防护措施不到位。经查，毛冬辉拆墙时，缺乏有效临时支护等安全防护措施，从墙体底部往上拆除，易引起墙体结构不稳，墙体上部失去支撑力，造成坍塌事故发生。

　　（二）间接原因

　　1.违法承接墙体拆除工程。毛冬辉为个体临时工，不具备建筑施工资质，承接墙体拆除工程，违反了《中华人民共和国建筑法》第二十六条关于承包建筑工程的单位应当持有依法取得的资质证书，并在其资质等级许可的业务范围内承缆工程的规定。

　　2.违法发包墙体拆除工程。深圳市金淙淳实业有限公司员工吴木喜在未向公司报告和未经同意的情况下，擅自与无施工资质个人毛冬辉通过口头协商，由毛冬辉承接金淙淳工业区成就精品包装厂的室内墙体拆除工程，双方未签订施工合同和专门的安全生产管理协议，未明确双方的安全生产管理职责，属违法发包工程。

　　3.物业安全管理不到位。深圳市金淙淳实业有限公司作为该工业区物业管理方和厂房出租的业主方，未建立健全本公司安全生产责任制和安全生产管理规章制度，对员工未开展有效的安全教育培训。尤其未建立外包工程服务安全管理方面的制度，未明确工业区内涉及工程建设、装修、拆除等环节的安全管理规定，致使员工吴木喜安全意识淡薄，缺乏建筑拆除工程发包的相关安全法律意识，贪图方便，擅自违法发包工程。

　　另外，虽然具体联系墙体拆除工程是吴木喜的个人行为，但吴木喜是深圳市金淙淳实业有限公司聘请的员工，负责看管金淙淳工业区场所工作，因此，不论是对于提出拆墙需求的成就精品包装厂负责人吴文泽，还是对于承接工程的毛冬辉而言，吴木喜的行为实际上代表了物业管理方深圳市金淙淳实业有限公司。

　　4.现场安全监管不到位。深圳市金淙淳实业有限公司作为工业区业主方和物业管理方，成就精品包装厂负责人吴文泽作为拆墙工程的需求方和出资方，两者均明知实施拆墙作业的工人毛冬辉是临时外聘的工人，不具备相关施工资质，未与其进行任何安全技术交底，现场作业时未安排人员对施工现场进行安全监管，未及时发现并消除违章作业和现场安全防护措施不到位的事故隐患，最终导致事故发生。

　　（三）事故性质

　　经查，“2.17”坍塌事故是一起违法承接和发包工程、工人违章作业以及现场安全监管不到位而导致的一般生产安全责任事故。

　　五、事故责任分析及处理意见

　　（一）相关责任人处理意见

　　1.毛冬辉（死者），作为无施工资质个人，违法承接金淙淳工业区成就精品包装厂室内墙体拆除工程，在施工过程中违章作业且未做好安全防护措施，是造成坍塌事故发生的直接原因，应承担事故的直接责任，本应由公安部门追究毛冬辉的刑事责任。鉴于其在事故中死亡，建议不予追究处理。

　　2.吴木喜，作为深圳市金淙淳实业有限公司在金淙淳工业区物业管理处员工，在未向公司报告并经同意的情况下，擅自违法发包工程，未与承包方签订专门的安全生产管理协议，未明确双方的安全生产管理职责，应对事故的发生负主要责任。建议坪山公安分局依据《中华人民共和国刑法》有关规定，追究其刑事责任。

　　3.吴文泽，作为成就精品包装厂负责人，是拆墙工程的需求方和出资方，明知实施拆墙作业的工人毛冬辉是临时外聘的工人，不具备相关施工资质，未与其进行任何安全交底，现场作业时未安排人员对施工现场进行安全监管，未及时发现并消除违章作业和现场安全防护措施不到位的事故隐患，应对事故的发生负重要责任。建议坪山公安分局依据《中华人民共和国刑法》有关规定，追究其刑事责任。

　　（二）相关责任单位处理意见

　　深圳市金淙淳实业有限公司，作为发生事故的金淙淳工业区物业管理方和出租厂房的业主方，未建立健全本公司安全生产责任制和安全生产管理规章制度，未对员工开展有效的安全教育培训，对工业区物业安全管理不到位，对施工现场安全监管不到位，应对事故的发生负有管理责任。建议由区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，作出罚款二十二万元的行政处罚。

　　六、事故防范措施建议

　　（一）深圳市金淙淳实业有限公司要深刻吸取事故经验教训，应建立健全本公司安全生产责任制和安全生产管理规章制度，尤其应建立外包工程服务安全管理方面的制度，明确本工业区内涉及工程建设、装修、拆除等环节的安全管理规定。

　　（二）深圳市金淙淳实业有限公司要切实履行物业出租方和管理方的安全管理职责，建立健全本工业区安全生产管理机构，配备专业的安全管理人员；同时，要与所有承租物业从事生产经营活动的单位签订专门的安全生产管理协议，明确各自的安全生产职责，统一协调做好本工业区的安全生产工作，督促承租单位认真落实安全生产主体责任。

　　（三）各街道办特别是碧岭街道办应加强对工贸企业、三小场所等存在装修、拆除工程的安全监督检查，社区工作站组织安全巡查员在加强巡查的同时，也要强化安全生产宣传教育，督促企业负责人、个体工商户提高安全防范意识，选择有资质施工单位入场施工，完善装修报批审批手续，规范施工作业现场安全管理工作。对发现存在违规施工建设行为不听劝阻的，应及时移交建设主管部门进行查处，彻底消除事故隐患。

　　（四）区住房和建设局要强化建设主管部门行业监管作用，在全区范围加大对建设、装修、拆除等施工安全宣传教育，提升全民建设施工安全法律意识和安全防范技能。同时，针对我区零星装修工程事故多发的特点，要牵头研究制定相关安全监管工作机制，坚决防范类似事故的多发、频发。

　　坪山区碧岭街道汤坑社区金淙淳工业区“2·17”坍塌死亡事故调查组

 2017年4月14日