2017年5月3日14时30分许，位于坪山区龙田街道办事处龙田社区的深圳市旭升光学科技有限公司发生一起起重伤害死亡事故，造成1人死亡、2人受伤。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，经坪山区政府同意，成立由区安全生产监督管理局牵头的“5·3”事故调查组开展事故调查工作，组长由区安全生产监督管理局局长陆彤同志担任，副组长由龙田街道党工委副书记、办事处副主任温阳新同志担任，成员由区安全生产监督管理局、区纪委（监察局）、区总工会（群团工作部）、龙田街道办事处、市市场和质量监管委坪山局及坪山公安分局的相关人员组成。同时，邀请区检察院派员参加。目前，调查工作已完成并形成了事故调查报告，具体情况报告如下：

　　一、事故基本概况

　　（一）事故单位基本情况

　　1.深圳市旭升光学科技有限公司（以下简称“旭升公司”），主体类型为有限责任公司，公司住所在深圳市坪山区龙田街道办事处龙田社区莹展电子科技（深圳）有限公司园区厂房A4栋，法定代表人为欧某（男，41岁，汉族，深圳户籍，重庆人），公司成立于2011年8月6日，现有员工约80人，主要从事手机玻璃盖板加工等，统一社会信用代码91440300580097944K。公司生产车间分布在A4栋大楼（第2、4、5层）。

　　2.深圳市巨力搬运有限公司（以下统称“巨力搬运公司”）。成立日期于2010年12月22日。统一社会信用代码为914403005670770259，为有限责任公司，法定代表人为朱某华，住所在深圳市坪山区坑梓宜卓路二巷15号101，经营范围为普通货运。

　　3.和平县翔盛实业有限公司。统一社会信用代码914416245940237191， 类型为有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人为黄某荣，朱某华为其中股东之一，成立日期为2012年04月11日，公司住所在和平县阳明镇福和大道怡景苑D栋第二层，经营范围为普通货运；搬运装卸；普通货物包装；机械设备租赁、汽车租赁等。

　　（二）肇事车辆基本情况

　　1.肇事车辆是浦沅ZLJ5280JQZ25汽车起重机（以下统称“起重机”），属国产重型专项作业车，车牌号码为粤PY0XX9，为湖南省浦沅集团有限公司生产，车身红色，车辆识别代码车架号LPY64100540002383，发动机号04041073454，核定载客1人，长12750㎜X宽2500㎜X高3230㎜，总质量29200千克，额定起重量25吨，出厂日期为2004年6月1日。

　　（三）车辆转让基本情况

　　2004年6月28日，朱某华（男，41岁，汉族，广东河源人，深圳户籍，深圳市巨力搬运有限公司法人代表）以70多万元的价格购入起重机，起重机的机动车所有人登记为朱某华，之后起重机挂靠在和平县翔盛实业有限公司，机动车所有人更名为和平县翔盛实业有限公司，但起重机仍由朱某华个人使用。2010年12月22日，巨力公司成立，朱某华在起重机车身上标注“巨力搬运”字样和手机联系电话“136030xxxxx”，并且一直保留至今。2012年，邓某安（男，35岁，汉族，湖南衡阳人，肇事司机）以25万元的价格从朱某华手中买入该起重机，购入之后车辆仍然挂靠在和平县翔盛实业有限公司，但车辆实际产权人和使用人为邓某安。2016年9月13日，和平县翔盛实业有限公司拒绝该起重机挂靠并要求从该公司退出，邓某安就将起重机过户到邓某梅（邓某安姐姐，汉族，36岁，户籍广东省和平县）名下，车主姓名更名为邓某梅。2016年10月19日，邓某梅与邓某安签订了一份《二手车买卖合同》，合同明确，该起重机的所有权和使用权属于邓某安，起重机由邓某安个人使用，所发生的债权债务、经济纠纷、交通事故及交通违章等一切责任均由邓某安承担；如发生丢失、损坏或事故等不良后果与邓某梅无关。

　　（四）其他相关情况

　　经核实，邓某安与巨力公司之间不存在劳动关系，非巨力公司的员工，但巨力公司为其购买了社保，邓某安经常以“深圳市巨力搬运有限公司”的名义向外开展业务，多次向旭升公司开出印有虚假的“深圳市巨力搬运有限公司”印章的收款收据（后附图示）。

　　二、事故前后经过

　　2017年5月2日，旭升公司决定由行政主管杨某（男，44岁，汉族，重庆人）负责将四楼生产车间的37台平磨机（美拓牌，1.6吨重量有27台，1吨重量有10台）搬至二楼。于是，杨某找到了邓某安并与邓某安达成了口头协议，双方同意以5000元的价格由邓某安负责搬运平磨机，而旭升厂安排工人协助搬运。5月3日上午10时，邓某安驾驶起重机进场作业，同车还有两名由邓某安聘请的作业人员万某敏（男，29岁，广东五华人，伤者之一，临时聘请工）和杨某贤（男，云南人，40岁，固定聘请工）。杨某随即安排5楼丝印组的陈应江（死者）、张某和罗某兵3名丝印工，并带着他们来到4楼生产车间，将3位丝印工人交给主管郑某沛（男，汉族，四川人，50岁），让郑某沛和3名丝印工一起搬运机器，安排完毕，杨某就离开4楼车间之后就再没有过问相关事宜了。

　　三、事故发生经过

　　2017年5月3日13时许，搬运工作在A4栋大楼开始。邓某安操作起重机吊着一个特制的吊运平台（钢结构平台，三面有栏杆，栏杆是活动插座式的栏杆）升靠在四楼窗户楼板（高11米）上，平台贴着并且与四楼窗户楼板等高，万某敏站在平台上指挥。张某操作手动液压叉车（以下简称“叉车”），叉车上面叉着平磨机，罗某兵和陈应江各在一侧，郑某沛在一旁帮忙，然后他们将叉车和平磨机一起推到万某敏指定的平台位置。放稳后，旭升厂员工和叉车退出平台回到四楼车间，万某敏则留在平台上。因对讲机电池没电不能使用，万某敏就靠手势（以拇指竖起为起臂起吊，以竖起食指为升高）指挥邓某安吊运作业，待确认手势后，邓某安就开始起吊下降，万某敏与平磨机一起被吊运到二楼，平台靠稳在二楼窗台的楼板后，万某敏就指挥二楼的工人用叉车将机器搬到二楼车间。吊运过程中，杨某贤（另一名起吊工人）站在地面牵着一根连着平台的钢绳，以维持平台的平衡。整个作业过程是反复来回搬运，在反复搬运了12台之后，因工人张某感觉口渴了，郑某沛就下楼给工人们买水去了，其余人又继续搬运了一台机器。

　　14时20分许，在搬运第14台平磨机时，此时张某推着叉车，罗某兵和万某敏在一侧，陈应江在另一侧，由于没有将叉车和平磨机推到万某敏指定的中间位置，万某敏又要求重新再推一次。此时，万某敏发现平台放置不平，就准备指挥邓某安操作吊车把平台校平，当时全部人仍站在平台上。当邓某安看到万某敏做出手势时，邓某安以为是起吊动作，就开始操作吊机运行，突然，平台发生了倾斜，有三个人掉下去了，陈应江先从平台上掉下去，万某敏也掉下去了，在掉下去的瞬间，万某敏下意识地推了罗某兵一把，结果罗某斌被推进了四楼车间内，跌倒在地上。紧接着叉车和平磨机一起冲垮了平台上的护栏掉了下去，平磨机砸中陈应江的头部，并且把陈应江压在下面，万某敏和张某则倒在机器的旁边。看到此情况，邓某安赶紧下车察看，发现陈应江被机器压在下面，一动不动，万某敏和张某受伤倒在机器旁边。看到有人被压在机器下面，邓某安想把吊机升起来救人，但看到被压的人头部已变形，一动不动了，就估计没办法施救了，就保持吊机出事之后的原样。

　　四、应急处置及救援情况

　　14时30分，旭升厂员工发现情况后立即向郑某沛和公司总经理欧某报告。接到报告后，郑某沛和欧某等人立即赶到事发地点。大家看到平磨机和叉车掉在绿化带下，都已严重毁损变形，平磨机下面压着一个人，机器旁边躺着两位受伤人员，于是就赶紧开展抢救的准备工作，同时拨打了110和120，很快120医护人员和公安民警都赶到，经120医护人员证实陈应江当场死亡，万某敏和张某两人的手脚都有不同程度的骨折和受伤。随后120救护车将受伤的万某敏和张某及时送至龙岗区中心医院救治，经诊治，万某敏和张某已没有了生命危险，目前处于康复治疗中。

　　14时40分接报后，区安全生产监督管理局、市市场质量和监管委坪山局、劳动、龙田街道办事处及区应急办等单位的主要负责人和相关人员先后赶赴事故现场，事故现场成立由区安全生产监督管理局牵头的指导工作小组除救治伤员外，现场处理小组按照事故处理的有关规定和程序，对现场采取应急处置措施，要求企业暂时停产配合事故调查，召开事故处理现场会，部署开展应急处置和救援工作，安排各有关部门着手准备事故处理调查和信息收集上报工作，同时要求事故单位和辖区街道及时做好善后处置工作。

　　五、其他调查情况

　　（一）技术专家勘查

　　2017年5月4日，事故调查组发函邀请深圳市特种设备安全检验研究院派出专家对涉事的起重吊运车辆进行现场勘察并出具现场勘测技术鉴定报告。5月10日，调查组收到深圳市特种设备安全检验研究院出具的《事故技术检验报告》，勘察报告指出：1.吊装使用的钢丝绳外观基本良好，无拉断现象；2.吊运平台一侧护栏插座侧向撕裂，应当为事发时造成；3.现场运的设备重量约2吨，吊运平台在4楼位置，高度约11米，核查设备司机室额定起重量表，判定事发时未发生超载；4.事发时使用的手动液压叉车处于未卸载状态；5.违章作业是造成事故的直接原因；6.现场缺乏防护措施是事故间接原因。

　　（二）监察部门调查情况

　　事故发生后，区纪委（监察局）按照事故调查处理工作规范要求，立即派员参加事故调查组的调查工作，了解并调取相关资料，对龙田社区安全监管工作和社区安全巡查员履职情况作了调查，具体情况如下:

　　龙田社区安全巡查员王某、黄某康2名同志负责该片区一般场所的日常安全巡查工作。根据社区巡查员工作的相关规定，安全巡查员应每季度巡查不少于1次，及时填写《巡查记录表》，并要求被检查单位的负责人或安全管理人员签名确认，但王某、黄某康两人未严格按照规定履行工作职责，岗位职责认知不清，工作履职不到位。

　　六、死者及善后处理情况

　　死者陈应江，男，汉族，33岁，初中学历，四川省内江市人，身份证住址是四川省内江市东兴区稗南乡号干河村7组30号，身份证号码511011198*********，为旭升公司丝印组工人。2017年6月8日，旭升公司、邓某安家属共同与死者家属达成了赔偿协议，由旭升公司、邓某安两方共同向死者家属赔偿人民币120万元（含各种意外保险），善后工作已处理完毕。

　　　七、事故原因和事故性质

　　（一）直接原因

　　1.违章吊装作业。邓某安作为起重机操作员兼实际产权使用人，在组织起吊的过程中：一是现场未向工人提供安全带和安全帽等防护用具进行登高作业；二是在平台作业人员未撤离的情况下突然启动平台，违规载人起吊；三是万某敏作为信号指挥员未经培训考核合格，无持有特种作业操作证，不具备作起重指挥信号员的资质。

　　2.缺乏有效的沟通信号误导操作。由于平台放置不平，万某敏未顾及和意识到工人站在平台上的危险，指挥邓某安操作吊车想把平台校平，结果被邓某安认为是操作起吊信息，直接导致平台倾覆发生人员伤亡事故。

　　3.安全防护措施不到位。吊运平台与窗台楼面之间未采取任何有效的固定安全防范措施。

　　（二）间接原因

　　1.组织安全生产工作不到位。旭升公司未与邓某安签订施工作业合同，无签订书面的安全生产管理协议，未与邓某安明确双方各自的安全生产工作职责，起吊作业未有专项工作预案，未做好现场安全防范措施，组织安全生产工作不到位。

　　2.安全培训工作不到位。一是旭升公司安全培训工作不到位，员工缺乏日常安全教育培训工作，员工安全意识淡薄，高空作业缺少安全防护措施，导致发生伤亡事故；二是邓某安安全意识极其淡薄，缺乏专门和有效的安全培训，聘请无信号指挥资质的万某敏临时高空指挥作业，属严重违章。

　　3.高空作业无专人监管。旭升公司对起吊作业过程未指定和未派出专人监护，现场安全监管工作缺失，违反了《厂区高处作业安全规程》（HG23014-1999）第4.1.6条的规定。

　　4.未及时发现和制止工人违规行为。旭升公司未及时发现并制止吊装作业违章行为，导致发生最后的死亡事故。

　　5.邓某安弄虚作假误导旭升公司。邓某安向旭升公司出具的盖有“深圳市巨力搬运实业公司”印章的收款收据。经查，邓某安非该公司员工，起重作业非该公司行为，邓某安为承接吊装作业存在弄虚作假和欺骗旭升公司的行为

　　（三）事故性质

　　经查，该事故是一起违章吊装作业、安全防护措施不到位、安全培训工作不到位及公司安全管理不到位而导致的一般生产安全责任事故。

　　八、事故责任认定及处理意见

　　（一）相关责任人员处理建议

　　1.陈应江（死者）及伤者张某，个人安全意识淡薄，高空搬运无佩戴安全带、安全帽等个人防护用品，属违章作业，是造成事故发生的直接原因，理应负事故的责任，鉴于他们的工作是受公司安排的，且陈应江已经死亡，张某受伤尚处于医治康复中，建议不予追究责任。

　　2.欧某，作为企业主要负责人，未认真履行自身安全生产职责，对本单位安全生产工作督促检查不力，致使本单位安全管理制度严重缺失及安全管理工作不到位，导致事故发生，对事故发生负有领导责任。建议由坪山区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定，对其作出上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚。

　　3.万某敏，作为信号指挥员未经培训考核合格，无持有特种作业操作证，不具备作起重指挥信号员的资质，个人安全意识淡薄，属违章指挥和冒险作业，是导致此事故的直接原因，应负事故主要责任，建议公安部门依据《中华人民共和国刑法》的有关规定，追究万某敏的刑事责任，鉴于其工作职责是受邓某安指派，其本人也在本次事故中导致受伤，目前尚处于医治康复之中，由公安部门对万某敏酌情处理。

　　4.邓某安，汽车起重机的产权所有人和起重操作者，根据与旭升公司的口头协议，由其负责吊运机器设备，但邓某安个人安全意识淡薄，安全防护措施工作不到位，未向搬运工人提供个人安全防护用品，违反起重机械作业的有关规定，聘请无资质信号指挥作业人员，弄虚作假欺骗承接吊装搬运业务，对事故发生负有主要责任，建议公安部门依据《中华人民共和国刑法》的有关规定，追究邓某安的刑事责任。

　　5.杨某，作为旭升公司行政主管，联系邓某安进行吊装作业，未与邓某安签订专门的安全生产管理协议，无签订吊装作业合同，未认真审核对方施工作业资质和作业人员施工资质，应对事故的发生负管理责任，建议公安部门依据《中华人民共和国刑法》的有关规定，追究杨某的刑事责任。

　　6.郑某沛，生产主管，负责现场搬运工作，未做好现场安全防范措施，现场安全监管工作不到位，应对事故的发生负管理责任，建议公安部门依据《中华人民共和国刑法》的有关规定，追究郑某沛的刑事责任。

　　7.王某、黄某康，为龙田社区安全巡查员，两人未严格按照规定履行工作职责，岗位职责认知不清，工作履职不到位，鉴于以上情况，建议由区纪委（监察局）局对王某、黄某康两名安全巡查员作出责任处理。

　　（二）相关责任单位处理建议

　　深圳市旭升光学科技有限公司，未建立健全本单位安全生产规章制度和操作规程，未有效组织开展安全教育培训，未签订安全生产管理协议，安全防护措施不到位，安全生产管理工作不到位，对本次事故的发生负有管理责任，建议由区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，对该公司作出三十二万元罚款的行政处罚。

　　九、事故防范措施建议

　　（一）旭升公司要深刻吸取本次事故的教训，组织公司全体员工认真学习、贯彻《中华人民共和国安全生产法》及有关安全生产方面的法律法规，将安全生产主体责任责任落到实处；定期检查本单位的安全生产工作，及时有效地消除事故隐患。

　　（二）旭升公司要加强员工的安全培训教育工作，提高员工安全生产意识，提高事故预防分析能力，杜绝违章作业，从根本上减少人的不安全行为。

　　（三）旭升公司要建立健全安全生产管理制度，加强外来作业单位人员资质审核把关制度。从管理制度上规范公司从事高处等各种危险作业的申请、审批、防范措施、加强现场监护，防止类似事故再次发生。

　　（四）由于此类汽车起重机属流动式起吊零星作业，已被国家排除在特种设备监管名录之外，特种设备监管行业部门已不再进行安全监管，交通管理部门仅对车辆进行正常年审，也无法对流动起重车作业实施监管。因此，对此类流动式起重机监管存在不到位，建议政府制定合理的监管机制，采取有效的监管方式加强监管，同时加强作业人员安全培训，防止此类事故再次发生。

　　深圳市旭升光学公司科技有限公司“5.3”起重伤害死亡事故调查组

　　2017年7月30日