2017年6月9日13时左右，位于深圳市坪山区坑梓街道金沙社区狮岭路三排六号的深圳市合威实业有限公司发生一起中毒和窒息事故，造成1人死亡。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）及省、市有关生产安全事故调查处理的规定，坪山区政府决定成立由坪山区安全生产监督管理局牵头，联合区纪委（区监察局）、群团工作部（区总工会)、区环境保护和水务局、坪山公安分局及坑梓街道办事处等单位相关人员组成“6·9”事故调查组对事故进行了调查，并邀请坪山检察院派人参加。目前，调查工作已完成并形成了事故调查报告，具体情况报告如下：
　　一、基本情况
　　（一）事故发生单位基本情况。深圳市合威实业有限公司成立于2003年11月20日，统一社会信用代码为91440300755680104N，法定代表人为张俊贤（男，汉族，现年25岁，广东丰顺人），住所：深圳市坪山区坑梓街道金沙社区狮岭路三排六号。该公司共有员工130多人，公司经营范围：五金配件、塑胶制品、电子元件及电镀的产销等。公司日常管理由刘育财（男，51岁，公司经理）具体负责。
　　（二）环境保护部门调查情况。6月20日，根据调查职能分工，区环境保护和水务局组织环境安全专家对深圳市合威实业有限公司进行现场勘察。通过询问企业相关负责人、察看现场和取样监测等调查方式，认真勘查了事故现场，细致观察了企业废水处理站各类废水工艺池及其设备设施，分析了电镀废水处理工艺，并依据相关应急监测规范，从含氰废水收集池、破氰池、综合废水调节池中提取了水样，监测数据显示未见异常现象。当天现场应急检测废水处理站空气中有毒有害物浓度的数据亦显示正常。环境安全专家根据现场调查情况研判后认为：该企业的废水处置工艺基本合理，废水处理站设备设施的运行基本正常，未发现企业环保违法行为。
　　（三）相关部门（金沙社区）履职情况。“6·9”事故发生后，区纪委（区监察局）按照监督执纪问责的有关规定和事故调查处理工作规范的要求，立即派员参加事故调查，对金沙社区安全监管工作和安全巡查员履职情况开展谈话、资料调阅等工作。区纪委（区监察局）调查认定，金沙社区相关人员在安全监督管理工作中存在有履职不到位的行为。
　　二、事故发生经过
　　2017年6月9日，受公司安排，污水处理车间操作人员郑开方（剧毒品从业人员证书编号2012060060）负责中午（12时30分至14时）污水处理间的值班工作，主要负责防止其他无关人员进入污水处理车间及相关安全问题。13时40分许，另一名操作人员曾典禄正常上班，在进入到污水处理车间时，发现郑开方趴在南侧走廊尽头的后门与含氰反应池（又称破氰池，以下统称“反应池”）上下人行台阶的中间位置，双手垫着额头，整个身体和脸部朝下贴近地面，身上未按规定穿戴防护服、防毒面具、防护手套等个体防护用品，同时发现用于调节反应池pH值的自来水水源开关未关闭，导致里面的液体不断从池边的顶端溢出而流向四周地面，郑开方的整个身体与地面接触，身体接触部位全部浸入含氰废水，明显看得嘴唇沾有含氰废水，地面水深大约5mm，溢出的水不停地流向污水处理间的综合废水池。曾典禄发现情况后，立即打电话向公司负责人刘育财报告，随后，曾典禄与到达现场的钟海泉、刘育财等人一起将郑开方抬出污水处理车间，紧急进行心肺复苏抢救，同时拨打了110报警电话和120急救电话。120赶到现场后进行抢救，后经在场的急救医护人员确认郑开方抢救无效死亡。
　　6月12日，坪山公安分局委托广东省深圳市公安司法鉴定中心对死者郑开方进行氰化物定性定量分析，6月23日出具的检验报告结果为检验郑开方含有氰根离子（氰化物中毒）。
　　三、死者及善后处理情况
　　死者郑开方，男，汉族，58岁，广东省丰顺县人，身份证号460024********7210，系深圳市合威实业有限公司员工，已购买工伤保险，污水处理间操作员。 2017年6月17日，深圳市合威实业有限公司与死者家属签订了《和解协议书》，赔偿死者家属捌拾叁万元（包括社保工伤保险赔偿金）。事故善后工作已妥善解决。
　　四、应急救援处置情况
　　事故发生后，现场立即有人拨打了110报警电话及120急救电话，事故单位负责人也到达事故现场。15分钟后，120急救车到达现场进行抢救。 13时50分接报后，区安全生产监督管理局、区环境保护和水务局、坑梓街道办事处、坑梓派出所等单位的主要负责人和相关人员先后赶赴事故现场，事故现场成立由区安全生产监督管理局牵头的指导工作小组除救治伤员外，现场处理小组按照事故处理的有关规定和程序，对现场采取应急处置措施，要求企业暂时停产配合事故调查，召开事故处理现场会，部署开展应急处置和救援工作，安排各有关部门着手准备事故处理调查和信息收集上报工作，同时要求事故单位和辖区街道及时做好善后处置工作。
　　五、事故原因和事故性质
　　（一）直接原因
　　1.违章作业。按照公司管理规定，在中午休息时间，污水处理间的值班人员，主要负责防止无关人员进入，以及负责其他相关安全问题的职责，规定在中午休息期间不能操作反应池。据公司污水处理间其他员工确认，中午下班时，污水处理间的自来水开关是处于关闭状态，员工离开时无操作反应池。在中午值班期间，除郑开方外，无其他人员进入到污水处理间。下午，曾典禄上班时，却发现反应池处于工作状态。因此，从现场及各方综合情况分析，郑开方中午值班期间，违反公司管理规定擅自操作反应池，造成含氰废水大量从反应池四周溢出，最后身体接触到含氰废水导致其本人中毒死亡。
　　2.未做好个人防护用品穿戴。郑开方未按规定穿戴防护服、防毒面具、防护手套等个体防护用品，倒在反应池南侧走廊地面上，脸面鼻孔朝下贴近地面，导致整个身体接触含氰废水，造成氰化物中毒死亡。
　　（二）间接原因
　　1.安全管理不到位。深圳市合威实业有限公司未认真贯彻落实安全生产管理制度，对工人违章作业行为未及时发现并加以制止，现场安全监管不到位。
　　2.培训工作不到位。深圳市合威实业有限公司开展安全培训工作不到位，员工安全意识淡薄，导致员工违章作业。
　　（三）事故性质
　　经查，“6·9”中毒和窒息事故是一起工人违章作业以及公司安全管理不到位而导致的一般生产安全责任事故。
　　六、事故责任分析及处理意见
　　（一）相关责任人处理意见
　　1.死者郑开方，违章作业，造成该起事故发生的直接原因，应对该起事故负直接责任。鉴于郑开方在事故中死亡，不予追究其责任。
　　2.刘育财，深圳市合威实业有限公司总经理兼主要负责人，履行安全生产管理职责不到位，导致事故发生，应负安全管理责任。建议由坪山区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定，对其处上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚。
　　（二）责任单位处理意见
　　深圳市合威实业有限公司，未落实安全生产主体责任，安全管理不到位，安全培训工作不到位，对事故发生应负主要管理责任，建议由坪山区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，对其处二十二万元罚款的行政处罚。
　　（三）相关部门履职的处理意见
　　鉴于金沙社区相关人员在安全监督管理工作中存在有履职不到位的行为，建议区纪委（区监察局）依据相关的规定对金沙社区相关人员存在履职不到位情况作出处理。
　　七、事故防范措施建议
　　深圳市合威实业有限公司应认真吸取本起事故的深刻教训，切实落实企业安全生产主体责任，进一步加强安全生产管理工作，做到如下要求：
　　（一）要进一步落实安全生产责任制，建立健全安全生产各项规章制度和安全操作规程；
　　（二）加强对员工的安全教育和培训，保证员工具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务；
　　（三）要进一步加大安全生产投入，不断完善安全生产的设备设施，确保工人配备足额的安全防护用品；
　　（四）聘请具有资质的安全评价机构对公司的安全生产现状进行评价并对排查出来的隐患进行全面整改；
　　（五）深圳市合威实业有限公司主要负责人应认真督促和检查本单位安全生产工作，并定期组织企业对事故应急预案进行演练，应对紧急情况的发生。

深圳市合威实业有限公司“6·9”中毒和窒息死亡事故调查组
2017年8月23日