2017年6月20日9时55分左右，位于坪山区石井街道石井社区创业路2号的深圳雅利士塑胶制品有限公司发生一起爆炸事故，事故共造成1人死亡，3人受伤。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，经坪山区政府同意，我区成立由区安全生产监督管理局牵头的“6·20”事故调查组开展事故调查工作，组长由区安全生产监督管理局局长陆彤同志担任，副组长由石井街道党工委副书记、办事处主任孙艳琼同志担任，成员由区安全生产监督管理局、区纪委（区监察局）、区总工会（群团工作部）、市市场和质量监管委坪山局、坪山公安分局及石井街道办事处相关人员组成。同时，邀请区检察院派员参加。目前，调查工作已完成并形成了事故调查报告，具体情况报告如下：

　　一、事故发生单位基本情况

　　深圳雅利士塑胶制品有限公司（以下简称“雅利士公司”）成立于2010年9月3日，统一社会信用代码91440300558684245C，法定代表人为杨雅仪（女，现年42岁，香港居民），住所地位于深圳市坪山区石井街道石井社区创业路2号1-3层。雅利士公司占地面积10900平方米，厂区有一栋4层“L”形生产厂房，每层面积2000平方米。雅利士公司经营范围主要从事货物及技术进出口业（不含分销、国家专营专控商品），塑胶制品的生产经营，以及包装装潢印刷品印刷。

　　事故发生在厂房一楼的注塑部车间东南角，注塑部车间长30米，宽18米，总面积540平方米。注塑部车间内设16台注塑机并分两列设置，1-10号注塑机靠外墙平行设置，11-16号注塑机并列设置在走道另一面，维修的工业冷水机（以下简称“冷水机”）位于11号机和12号机之间的车间东南角。

　　二、事故发生经过

　　2017年6月20日上午9时30分左右，雅利士公司一楼注塑部车间B班领班刘正云（男，30岁，汉族，云南人）调试注塑机时，发现11号注塑机旁边的冷水机无制冷功能，于是电话通知电工吴木灵（无焊工证）到场进行维修。大约10分钟后，吴木灵拿着维修工具来到注塑部车间，向刘正云了解了基本情况之后，就去检查冷水机，之后就离开车间。据现场监控视频显示，9时50分，吴木灵拉着一个装载小型液化石油气瓶（1瓶，灰色）、小型氧气瓶（1瓶，蓝色）和小型焊枪的小拖车来到注塑部车间不制冷的冷水机处。几分钟后，听到注塑部车间东南角冷水机处发生“嘭”疑是爆炸的声音，在场员工看到吴木灵面部朝下倒在CNC车间人行通道地面上，当场死亡。同时，在14号注塑机作业的邓集军、耿立钱、邓玉莲受到不同程度的轻微伤。

　　三、应急救援处置情况

　　事故发生后，现场立即有人拨打了110报警电话及120急救电话。很快120医护人员和公安民警都赶到，经120医护人员证实吴木灵当场死亡，工人邓集军的左前臂有外伤，工人耿立钱有耳鸣症状但无外伤，工人邓玉莲有头晕症状但无外伤。120救护车将受伤的邓集军、耿立钱、邓玉莲及时送至坪山人民医院救治，经诊治，邓集军、耿立钱、邓玉莲等3名伤员为轻微伤，并于当天中午12时58分出院返回厂区。

　　10时15分接报后，坪山区委常委、常务副区长代金涛同志、副区长兼公安分局局长王德明同志带领区安全监督管理局、坪山公安分局、市市场监管委坪山局及石井街道主要领导迅速赶赴事故现场并成立由区安监局牵头的现场处置工作组，开展应急处置救援工作。接报后，深圳市安全生产应急救援指挥中心主任张德松同志第一时间赶赴现场指导应急救援、善后处理和事故调查工作。现场处置工作组除救治伤员外，按照事故处理的有关规定和程序，立即对事故单位进行了查封，并召开事故处理现场会，部署开展应急处置和救援工作，安排各有关部门着手准备事故处理调查和信息收集上报工作，同时要求事故单位和辖区街道办事处及时做好善后处置工作。

　　四、其他调查情况

　　（一）成立技术分析组进行事故勘查。2017年6月22日，事故调查组委托深圳市城市公共安全技术研究院牵头组织技术分析组对雅利士公司“6·20”爆炸事故现场进行勘查。深圳市城市公共安全技术研究院技术分析组通过多次的现场勘验、查阅资料、调查取证、实验测试、检测鉴定（委托专业的第三方检测机构）和专家分析论证，并征询了全国焊接标准化技术委员会秘书处的意见后，于7月20日，向事故调查组提交了《深圳市坪山区“6·20”雅利士公司爆炸事故调查技术分析报告》（以下简称“技术分析报告”），技术分析报告指出：1.爆炸物为氧气瓶；氧气瓶爆炸起源于氧气瓶瓶肩下部附近，即氧气瓶瓶肩下部附近为起裂源；2.该爆炸气瓶无制造缺陷；3.焊枪、氧气瓶减压阀、连接阀、瓶身上部均发生回火燃烧；4.氧气瓶、液化石油气瓶均未安装单向阀（止回阀）；5.本次事故为化学爆炸；6.深圳雅利士塑胶制品有限公司使用的氧气瓶和液化石油气瓶未安装单向阀（止回阀）、吴木灵违章冒险作业是造成事故的直接原因；7.深圳雅利士塑胶制品有限公司未聘请专业持证的焊割作业人员从事动焊作业、对擅自进行动焊作业的行为未及时制止、动火现场未配备安全监护人员、未建立健全安全生产责任制、未对动焊作业人员开展相关安全培训教育、未组织制定完善焊接作业安全管理制度和动焊作业检维修安全操作规程是造成事故的间接原因。

　　（二）监察部门调查情况。事故发生后，区纪委（区监察局）按照深圳市监察局关于加强安全生产领域监督执纪问责等相关工作要求，立即派员参加事故调查组的调查工作，对“6·20”事故相关情况进行了解并调取相关资料，与事故调查组保持密切联系和沟通，仔细核对事故有关调查资料，暂未发现公职人员在履职过程中存在违纪违规行为。

　　五、死者及善后处理情况

　　死者吴木灵，男，汉族，50岁，广东省惠州市人，身份证号441423********5019，系雅利士公司员工，已购买工伤保险。

　　2017年6月28日，雅利士公司与死者家属签订了《深圳市坪山区石井街道办事处人民调解协议书》，赔偿死者家属叁拾万叁仟元（社保赔偿支付另行核算）。该公司也给予了3名受伤员工不同程度的赔偿。事故善后赔偿工作已妥善处理。

　　六、事故原因和事故性质

　　（一）直接原因

　　1.氧气瓶、液化石油气瓶均未安装单向阀（止回阀），设备缺乏防护装置。根据《GB9448-1999焊接与切割安全》第10.4条规定：“同时使用两种气体进行焊接或切割时，不同气体减压器的出口端都应装上各自的单向阀，以防止气体互相倒灌”。但是雅利士公司使用的氧气瓶和液化石油气瓶均未安装单向阀（止回阀）。因此，吴木灵在进行动焊作业时，液化石油气倒灌进入氧气瓶并发生回火，引起氧气瓶内发生化学爆炸。

　　2.吴木灵违章冒险作业。根据《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》（国家安监总局令第30号，2015年5月29日80号令修正），熔化焊接与热切割作业属于特种作业，吴木灵未取得特种作业操作证，对动焊作业安全知识不熟悉，违章冒险进行动焊作业是导致事故发生的另一直接原因。

　　（二）间接原因

　　1.操作人员无证上岗，无熔化焊接与热切割作业上岗证。雅利士公司对本单位特种作业人员的管理不到位，按照《种作业人员安全技术培训考核管理规定》（国家安监总局令第30号，2015年5月29日80号令修正）的规定，熔化焊接与热切割作业属于特种作业，应按规定必须经专门的安全技术培训并考核合格，取得特种作业操作证后，方可上岗作业。经查，吴木灵无电焊操作证。

　　2.安全生产教育培训不到位。吴木灵于2017年2月13日入职雅利士公司。经查，雅利士公司未对动焊作业人员及监督人员进行必要的培训。员工安全意识薄弱，对动焊作业安全知识了解不够，对违章行为的认识不足。

　　3.安全管理不到位，安全生产责任制未落实。经查，雅利士公司安全生产主体责任未落实，未建立健全安全生产责任制，未制定完善焊接作业安全管理制度和动焊作业检维修安全操作规程，对作业现场安全管理不到位。

　　4.隐患排查不力。雅利士公司未发现及消除氧气瓶与液化石油气瓶均没有安装单向阀（止回阀）、吴木灵违章作业存在的安全隐患。

　　（三）事故性质

　　经查，“6·20”爆炸事故是一起因企业未落实安全生产主体责任、设备缺乏防护装置及维修人员违章作业而导致的一般生产安全责任事故。

　　七、事故责任分析及处理意见

　　（一）相关责任人处理意见

　　1.死者吴木灵，无熔化焊接与热切割作业上岗证从事特种作业，安全意识不足，违规冒险进行动焊作业，导致事故发生，其应对该起事故负直接责任，鉴于吴木灵在事故中死亡，建议对其免于行政处罚。

　　2.雅利士公司法定代表人和总经理杨雅仪，作为企业主要负责人，未认真履行自身安全生产职责，对本单位安全生产工作督促检查不力，致使本单位安全管理工作及安全生产教育培训工作不到位，未配备专业持证的焊割作业人员，对事故发生负有领导责任。建议公安部门依据《中华人民共和国刑法》的有关规定，追究杨雅仪的刑事责任。

　　3.雅利士公司安全主任王涛明，作为企业安全生产管理人员，未认真组织或参与本单位安全生产教育和培训工作，未及时排查生产安全事故隐患，导致事故发生，应承担该起事故的管理责任。建议公安部门依据《中华人民共和国刑法》的有关规定，追究王涛明的刑事责任。

　　4.雅利士公司注塑部车间B班领班刘正云，对注塑部车间安全管理不到位，未组织制定动火作业方案，无相应安全防护措施，对从业人员作业过程缺乏监督管理。对事故的发生应负有责任。建议由雅利士公司按照内部规定处理。

　　（二）责任单位处理意见

　　经查，雅利士公司未落实安全生产主体责任，安全管理、安全培训教育、隐患排查不到位，导致事故发生。雅利士公司应对该起事故负主要责任，建议由坪山区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，对其处二十二万元罚款的行政处罚。

　　八、事故防范措施建议

　　（一）雅利士公司要深刻吸取本次事故的教训，组织公司全体员工认真学习、贯彻《中华人民共和国安全生产法》及有关安全生产方面的法律法规，将安全生产主体责任责任落到实处；定期检查本单位的安全生产工作，及时有效地消除事故隐患。

　　（二）雅利士公司应聘请具有资质的安全评价机构对公司的安全生产现状进行安全评价并对排查的安全隐患进行全面整改。

　　（三）雅利士公司应建立健全各级部门、各岗位安全生产责任制并严格落实；制定完善各项安全生产管理规章制度，加强对作业现场安全管理，尤其是危险作业的安全管理力度。

　　（四）雅利士公司应严格审查特种作业人员持证情况，杜绝无证上岗，加强对员工的安全生产教育培训，不断提高员工的安全意识和业务技能，杜绝员工违章操作行为。

　　（五）石井街道办事处应加强对事故单位后续安全监管工作，对企业落实防范措施情况及时跟踪。

　　深圳雅利士塑胶制品有限公司“6·20”爆炸死亡事故调查组

　　2017年8月25日