2018年5月2日15时40分许，位于坪山区石井街道田心社区水祖坑居民小组与大亚湾西区街道黄草岭村交界处的深圳市丰泽林环保建材有限公司发生一起触电死亡事故，造成1人死亡。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定 ，经坪山区政府研究，决定成立“5·2”事故调查组，组长由区安全生产监督管理局局长陆彤同志担任，副组长由石井街道办事处副书记孙艳琼同志担任，成员由区安全生产监督管理局、区总工会(群团工作部)、坪山公安分局及石井街道办事处相关人员组成，现调查组已完成事故调查工作，基本情况如下：

　　一、事故单位基本情况

　　深圳市丰泽林环保建材有限公司（以下简称“丰泽林公司”）成立于2016年8月26日，注册地址为深圳市坪山区坪山街道田心社区水祖坑村上山1号，实际经营场所位于坪山区石井街道田心社区水祖坑居民小组与大亚湾西区街道黄草岭村交界处（注册地址与实际经营场所不一致）。公司类型为有限责任公司，统一社会信用代码91440300MA5DJYKYXT，注册资本人民币200万元整，经营范围为建筑余泥、渣土的分离、重复利用运营，建筑材料的销售，国内贸易。公司法定代表人林发平，系该公司主要负责人。

　　二、事故经过

　　5月2日13时许，丰泽林公司现场负责人林士光安排公司员工凌家胜、陆家、凌家利等5人进行洗沙作业。15时40分许，凌家胜在开启自动洗沙机的电源开关后，沿着平台过道往陆家所在的工作台方向行走，当凌家胜手扶着平台外侧防护栏杆走到电焊机放置处时，突然发出“啊”的叫声，在旁边作业的陆家和凌家利看到凌家胜的手抓着栏杆、身体在颤抖，凌家利意识到凌家胜可能发生触电，便立即把电焊机电源线拔下来。凌家利拔掉电焊机电源后，凌家胜的手松开了栏杆，同时从平台过道外侧防护栏杆上掉到平台下面的水池里（水池至平台的高度为3.7m，防护栏杆高度为0.9m）。陆家和凌家利立即跑到平台下面的水池将凌家胜抬出，并对凌家胜采取人工呼吸等急救措施。随后，现场人员拨打了120急救电话。

　　16时30分许，120救护车到达现场，医护人员立即对凌家胜进行检查和抢救，16时50分许，抢救医生宣布凌家胜抢救无效死亡。

　　三、现场处置情况

　　事故发生于2018年5月2日15时40分许。事故发生后，现场人员立即拨打了120急救电话及110报警电话。30分钟后，120救护车抵达现场对凌家胜进行了救治，随后，石井街道安监办、辖区石井派出所立即到达事故现场进行现场封锁，并展开调查。坪山区安监局于当天18时37分接区指挥中心电话后立即赶赴现场处置。

　　四、其他调查情况

　　（一）成立专家小组进行事故勘查

　　2018年5月11日，事故调查组委托李黎民、彭建勋和李建辉组成专家小组多次对深圳市丰泽林环保建材有限公司“5·2”疑似触电事故现场进行勘查。专家小组通过现场勘验、查阅资料、调查取证和专家分析论证，确认该起事故为一起触电事故，查明了触电事故的原因，并于5月18日向事故调查组提交了《深圳市丰泽林环保建材有限公司“5·2”触电事故调查技术分析报告》，具体分析如下：

　　1.电焊机电源线的相线绝缘层破损导致漏电。电焊机电源线的相线在电焊机内侧破损，导致电源线的相线铜芯裸露，铜芯与电焊机金属外壳直接接触（见图1），使整个电焊机金属外壳带电（220V），由于凌家胜（死者）身体下部接触电焊机外壳，手与金属栏杆接触，电焊机、凌家胜（死者）与金属栏杆形成回路，导致触电事故。凌家胜（死者）触电后，从平台防护栏杆上掉下水池内（见图2、图3），致使凌家胜头部重型颅脑损伤并呕吐物吸入堵塞呼吸道死亡（法医证明）。

　　图1、电焊机电源线的相线绝缘层破损，相线铜芯裸露并与电焊机外壳接触，导致电焊机金属外壳带电（220V）

　 

　　图2、凌家胜触电后，从平台防护栏杆上掉到下面的水池，造成重型颅脑损伤并呕吐物吸入堵塞呼吸道死亡（法医证明）

　　触电事故示意图

　 

　　图3、触电事故示意

　　2.电焊机金属外壳未接地保护。

　　3.电焊机电源回路未按规定设置剩余电流动作保护装置。电焊机机身电源开关为断路器，未设置剩余电流动作保护装置。电焊机取电插座未设置剩余电流动作保护装置。

　　4、平台防护栏杆高度不足1050mm，中间栏杆设置不完整，且未设置踢脚板。

　　（二）法医证明

　　2018年6月7日，坪山公安法医委托的广东中一司法鉴定所出具了《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：死者凌家胜符合高坠致重型颅脑损伤并呕吐物吸入堵塞呼吸道死亡。

　　（三）企业用地情况

　　经现场勘查，丰泽林公司位于石井街道田心社区水祖坑居民小组与大亚湾西区街道黄草岭村交界处，实际共占地约16556m²，范围大致涵盖①、②、③、④四个区域，如图4所示：

　 

　　图4

　　①区面积约为607m²，为村集体土地；②区面积约为4050m²，为深惠边界争议土地，称为“插花地”；③区面积大约8766m²，位于深圳行政界线范围内，为国有土地；④区面积大约3133m²，位于深圳行政界线范围内，为非农集体土地。

　　1.①区与②区行政划界在惠州大亚湾，但实际占有使用在深圳坪山。2016年7月，石井街道水祖坑村村民叶伟峰将①区与②区共计约6600m²土地（实际约为4657m²左右，为多收租金，虚报面积为6600m²）以每月26400元左右租金租给丰泽林公司进行使用，租期10.5年；2.③区与④区分别为国有土地和非农集体土地，丰泽林公司自2016年7月开始在①区与②区进行生产经营，在经营过程中，由于收集的建筑渣土越来越多，无处堆放，便陆续占用③区与④区的土地，用于堆放建筑渣土。

　　五、死者及善后处理情况

　　死者凌家胜，男，1971年1月15日出生（48岁），壮族，系广西田东县人，身份证号码是452623********3351，系深圳市丰泽林环保建材有限公司的工人。

　　2018年5月8日，深圳市丰泽林环保建材有限公司与死者家属达成和解协议，共计赔偿死者家属人民币83.6万元，善后处理已完成。

　　六、事故原因和事故性质认定

　　（一）直接原因

　　1.电焊机电源线的相线绝缘层破损导致漏电。由于凌家胜（死者）身体下部接触电焊机外壳，手与金属栏杆接触形成回路，导致凌家胜（死者）触电后从平台栏杆上掉下水池内，致使凌家胜头部重型颅脑损伤并呕吐物吸入堵塞呼吸道死亡。

　　2.电焊机金属外壳未接地保护。电焊机属于移动式用电器具，其金属底座和外壳应接地保护。事故发生时，电焊机金属外壳未接地保护，使凌家胜（死者）无法及时脱离电源。违反了《低压配电设计规范》（GB 50054-2011）、《电气装置安装工程接地装置施工及验收规范》（GB50169-2016）的规定。

　　3.电焊机电源回路未按规定设置剩余电流动作保护装置。事故发生时，电焊机电源回路没有安装剩余电流动作保护装置，导致电焊机发生漏电故障时无法及时切断电源回路。违反了《剩余电流动作保护装置安装和运行》（GB/T13955）的规定。

　　4.平台防护栏杆高度为0.9m，不足1.05m，中间栏杆设置不完整，且未设置踢脚板。违反了《固定式钢梯及平台安全要求 第3部分：工业防护栏杆及钢平台》的规定。

　　（二）间接原因

　　1.林发平作为公司的主要负责人，未配备安全管理人员，未建立健全本单位安全生产责任制，未组织制定完善安全生产规章制度和操作规程，对公司安全监督检查不到位，未及时消除安全隐患，导致事故的发生。

　　2.丰泽林公司对安全巡查和安全隐患排查整改不力，未及时发现和消除电焊机电源线绝缘层破损、电焊机电源线接线不规范、电焊机金属外壳未接地保护、电焊机电源回路未设置剩余电流动作保护装置、平台防护栏杆高度不足1.05m、中间栏杆设置不完整和未设置踢脚板存在的安全隐患。

　　3.丰泽林公司安全生产教育培训不到位。丰泽林公司未建立从业人员安全生产教育培训档案，未对作业人员进行安全教育培训，未向现场作业人员做好各项安全技术交底工作。导致员工安全意识薄弱，缺乏相应的安全操作技术和安全用电知识。

　　（三）事故性质认定

　　经查，“5·2”触电死亡事故是一起因触电造成高坠致死的一般生产安全责任事故。

　　七、事故责任认定及处理建议

　　（一）对事故相关责任人的责任认定及处理建议

　　1.凌家胜，自身安全意识薄弱，在电焊机未切断电源的情况下，身体接触电焊机导致事故发生，应对该起事故负直接责任，鉴于其在事故中死亡，不予追究。

　　2.林发平，作为公司主要负责人，未配备安全管理人员，未建立健全本单位安全生产责任制，未组织制定完善安全生产规章制度和操作规程，未督促检查本单位安全生产工作，致使本单位安全管理工作不到位，安全生产职责不清，导致事故发生，应承担事故的领导责任。其行为已涉嫌犯罪，建议公安部门依据《中华人民共和国刑法》的有关规定，追究林发平的刑事责任。

　　（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议

　　丰泽林公司安全生产主体责任未落实，对安全巡查和安全隐患排查整改不力，安全生产教育培训不到位，对事故的发生负管理责任。

　　建议由坪山区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，对其进行行政处罚。

　　八、事故防范措施建议

　　（一）丰泽林公司应按照《广东省安全生产条例》第四十五条的规定对企业安全生产现状进行安全评价，开展全面的隐患排查工作，对存在的安全隐患进行排查，制定防范和整改方案，落实防范和整改措施。应加强安全管理，落实各级部门、工作人员、岗位安全生产责任制，建立健全各项安全管理制度并严格贯彻落实，加强安全监管力度，防止事故再次发生。

　　（二）石井街道办事处应将丰泽林公司纳入隐患排查治理范围，定期组织对丰泽林公司事故隐患排查治理情况开展监督检查。

　　（三）针对国有土地及村集体土地上的企业存在监管真空问题，建议规土部门及石井街道办事处明确监管职责，加大排查、整治力度。

　　（四）建议市市场和质量监管委坪山局加强对无证无照经营行为的查处力度，防止出现企业注册地址与实际经营地址不一致的情况。

　　“5·2”触电死亡事故调查组

　　2018年7月7日