2018年7月14日15时许，位于深圳市坪山区新和路127号的奥加泰精品酒店装修工地发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，经坪山区政府研究，决定成立“7·14”高处坠落死亡事故调查组，组长由区安全生产监督管理局局长陆彤同志担任，副组长由区住房和建设局副局长刘守明同志、区安全生产监督管理局副调研员朱咸勇同志担任，成员由区住房和建设局、区安全生产监督管理局、群团工作部(区总工会)、规划土地监察局、坪山公安分局及坪山街道办事处相关人员组成，并邀请区纪委监察委独立调查，现调查组已完成事故调查工作，基本情况如下：

　　一、基本情况

　　（一）相关单位基本情况

　　1.建设单位：深圳市奥加泰商务有限公司（以下简称“奥加泰公司”），成立于2016年12月27日，统一社会信用代码为91440300MA5DRCP58T，公司类型为有限责任公司，注册资本为100万元，公司地址是深圳市坪山区坪山街道新和路127号，法定代表人为蔡永胜。经营范围主要是从事为酒店提供管理服务，提供住宿服务，预包装食品销售。

　　注：事故发生后，奥加泰公司于2018年8月15日向深圳市市场监督管理局申请法定代表人信息及公司名称变更，法定代表人由蔡永胜变更为王亦启，公司名称由深圳市奥加泰商务有限公司变更为深圳市迪曼商务有限公司，原地址、组织机构代码及统一社会信用代码不变。深圳市市场监管局于2018年8月17日核准通过。

　　2.施工单位:深圳市泰尼松实业发展有限公司惠州分公司（以下简称“泰尼松惠州分公司”），成立于2012年07月26日，统一社会信用代码为91440300MA5DRCP58T，公司类型为有限责任公司分公司(自然人投资或控股)，注册资本为100万元，公司地址是惠州市惠阳区秋长维布村秋溪南路泰尼松建材，法定代表人为徐锦文。经营范围主要是从事销售建筑装饰材料（不含危险化学品），建筑工程（持资质证经营）、装饰工程的设计与施工。

　　（二）事发建筑物的基本情况

　　发生高处坠落事故的建筑物位于坪山区新和路127号的新和综合楼其中一幢6层高的商住楼。

　　新和综合楼业主为杨彩英（深圳市坪山区本地人，一房东）。该综合楼原是工业厂房，总共面积为6615平方，土地使用性质为工业用地，共分三大部分:1.工业厂房（面积2402平方米，3层，有房产证，新和路129号，权利人杨彩英）；2.配套宿舍（面积1553平方米，4层，有房产证，新和路129号，权利人杨彩英）；3.商住楼部分（面积2660平方米，6层，无房产证，新和路127号，已申报“三规”登记，申报人杨彩英）。

　　2018年1月22日，杨彩英将新和综合楼整体出租给徐海鹏，双方签订了房屋租赁合同和安全责任书面协议，合同租期10年，租金每月115000元（租金按每两年20%递增）。承租后，徐海鹏作为业主方并向公安机关消防管理机构申报建筑消防主体备案并通过了验收。之后，徐海鹏又将承租的物业分别转租给赖文新、蔡永胜两人各自进行经营，其中：

　　3月23日，徐海鹏将厂房和配套宿舍部分出租给赖文新，租期10年9个月，租金每月116000元（租金递增同上），双方签订了房屋租赁合同。赖文新将承租部分进行装修并改造成餐饮酒楼，目前处于装修阶段。

　　4月初，徐海鹏将另一部分商住楼（靠近路边）出租给蔡永胜，双方口头约定租金每月53000元（租金递增同上），租期10年，未签订租赁合同及安全生产管理书面协议。蔡永胜将该商住楼的2-6层（含一楼电梯大厅和前台）装修为奥加泰精品酒店（以下简称“奥加泰酒店”），并向公安机关消防机构申报了消防二次装修的设计方案，由于项目尚未竣工验收，目前未申请竣工验收备案（按照消防规定，项目完成95%才进行申请验收）。

　　（三）奥加泰酒店装修工程的基本情况

　　发生事故的工程为新和路127号商住楼2-6层改建装修工程项目（即“奥加泰酒店装修项目”），建筑总面积为2216平方米，工程项目无施工总承包单位，工程总造价约200万元。为节约成本，奥加泰酒店装修将外墙钢管架搭建、物料提升机安装、水电装修和外墙装饰装修等项目分别发包给了不同的单位和个人进行施工。其中，2018年5月，奥加泰酒店作为业主方雇请无资质的杨建明（个人）安装了物料提升机。2018年6月2日，奥加泰公司又将EPS外墙水泥构件工程项目发包给深圳泰尼松惠州分公司，双方签订了施工合同，但合同未明确甲乙双方的安全职责，也未签订安全生产管理协议书，项目合同金额为66700元，承包方式为包工包料包安装和包验收，施工质量须达合格标准。6月初，深圳泰尼松惠州分公司负责人徐锦文将EPS外墙水泥构件的安装发包给了无施工资质包工头邓华平（死者），双方未签订承包合同，也未签订安全生产管理协议书。双方口头约定，线条安装价格由徐锦文按每平方35元结算给邓华平。随后，邓华平雇用了卢文明、敖科立2人，对新和路127号的商住楼进行EPS外墙水泥构件的安装施工。

　　注：EPS装饰线条是一种新型的外墙装饰线及构件，更适用于安装,在外墙EPS、XPS保温的墙体上，既能体现欧式古典、高雅的装饰风格，采用EPS装饰线条，具有安装方便、经济、耐久性长等优势。

　　（四）物料提升机的基本情况

　　物料提升机为四绳的卷扬机，但实际使用的卷扬机只有三根钢丝绳。2018年5月20日，为了方便搬运装修材料，奥加泰酒店负责人蔡永胜通过杨建明（朋友关系）的介绍租了一部物料提升机（租金800元/月，押金5000元，只负责出租不包安装），并由杨建明（无安装资质）负责安装了物料提升机。蔡永胜未与杨建明签订安装合同，也未签订安全生产管理协议书。

　　（五）其他相关情况

　　2018年7月6日，坪山区安全生产监督管理局工作人员到坪山区新和路127号的工地进行巡查检查时，发现施工现场存在较大的安全隐患，立即口头作出工地停工的指令并警告施工方负责人不得私自施工，同时要求坪山街道办事处安监部门对存在安全生产违法违规的行为进行依法查处。7月9日，坪山街道办事处将现场检查发现的安全隐患问题函告了区住房和建设局。

　　接到坪山街道办事处隐患投诉函后，区住房和建设局立即派人到现场进行核实相关情况。7月9日，由于装修涉嫌改变建筑物使用功能和部门职责分工依据，区住房和建设局以退件的形式作了情况说明并建议坪山办事处将该函转规划土监察部门处理。

　　7月11日，坪山办事处接到区住建部门退件后，将上述的投诉函转给了区规划土地监察局。

　　7月12日，区规划土地监察局根据坪山办事处的来函，对奥加泰公司例行巡查，因未经审批，要求该装修工程项目停止施工，并下发了《停止违法行为通知书》（深坪土监停通[2018]02-0206号），奥加泰公司负责人蔡永胜签收了《停止违法行为通知书》并通知其他装修队伍停止施工，但未通知EPS外墙装修的施工单位泰尼松惠州分公司停工。

　　二、事故经过

　　2018年7月14日14时许，邓华平、敖科立和卢文明在奥加泰酒店装修工地使用物料提升机搬运外墙线条装潢的材料。卢文明在地面负责把材料搬到物料提升机的载货平台上，然后操作物料提升机将材料送到六楼外墙的中间部位（即物料提升机提升的最高位置），随后邓华平从楼顶下到物料提升机的载货平台，双手把材料举起，由站在楼顶的另一名工人敖科立负责接应顶起来的材料，搬完载货平台上的材料后，邓华平从载货平台爬到楼顶，由卢文明将物料提升机降到地面，完成一次搬运工作。15时许，邓华平第四次在物料提升机的载货平台上搬完材料后，并没有爬到楼顶，而是解开身上的安全带后，准备从物料提升机的载货平台下到六楼的地面，当邓华平脚踩在外墙空调管道往下攀爬的时候，突然踩空，直接从六楼的物料提升机位置摔到一楼地面的井道内。现场人员发现后，立即拨打120急救电话。医护人员到达现场对邓华平进行检查和抢救后确认其死亡。

　　三、现场处置情况

　　事故发生于2018年7月14日15时许。事故发生后，现场人员立即拨打了120急救电话。随后，坪山街道安全生产监督管理办公室、辖区派出所立即到达事故现场进行现场封锁，并展开调查。坪山区安全生产监督管理局于当天16时许接区指挥中心电话立即赶赴现场处置，区规划土地监察局、区住房和建设局等单位也派出相关人员赶赴现场参与调查。

　　四、其他调查情况

　　（一）成立技术分析组进行事故勘查

　　2018年7月18日，事故调查组委托多名专家组成事故技术分析小组多次对坪山区新和路127号“7·14”高处坠落事故现场进行勘查。技术分析小组通过现场勘验、查阅资料、调查取证和专家分析论证，确认该起事故为一起高处坠落事故，查明了高处坠落事故的原因，并于8月7日向事故调查组提交了《深圳坪山区新和路127号“7·14”高处坠落事故调查技术分析报告》，具体分析如下:

　　1.该物料提升机主要存在以下安全隐患：（1）无上、下限位开关（见图1）；（2）地面进料口未设置防护围栏，也未设置防护门（见图2）；（3）吊笼前后未设置防护门、两侧未设安全挡板或挡网（见图3）。

　　图1：物料提升机无上、下限位开关

　　图2：物料提升机地面进料口未设置防护围栏，也未设置防护门

　　图3：吊笼前后未设置防护门、两侧未设安全挡板或挡网

　　2.卢文明在无特种作业操作证的情况下，违规操作物料提升机。

　　3.邓华平在未系安全带的情况下，违规冒险从吊笼往六楼地面攀爬时不慎滑落导致事故发生。

　　（二）法医证明

　　经公安机关法医证明，邓华平死亡原因为创伤性休克致死。

　　五、死者及善后处理情况

　　死者邓华平，男，1981年9月25日出生，汉族，系湖北省南漳县人，身份证号码：420624********6519，系新和路127号商住楼EPS外墙水泥构件安装工程的包工头。

　　2018年7月20日，深圳市奥加泰商务有限公司与死者家属达成和解协议，深圳市奥加泰商务有限公司一次性赔偿死者亲属人民币120万元，事故善后赔偿工作已妥善处理。

　　六、事故原因和事故性质认定

　　（一）直接原因

　　邓华平违章作业。经查，邓华平擅自解开系在身上的安全带，违章冒险从物料提升机往六楼的屋内攀爬时，不慎坠落至一楼物料提升机的井道内的地面。

　　（二）间接原因

　　1.物料提升机存在严重安全隐患。经查，物料提升机无上、下限位开关，地面进料口未设置防护围栏，也未设置防护门，且物料提升机的吊笼前后未设置防护门、两侧未设安全挡板或挡网，违反了《龙门架及井架物料提升机安全技术规范》（JGJ 88-2010）的规定。

　　2.现场施工安全监管不力。泰尼松惠州分公司的主要负责人徐锦文，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十六条的规定，将承包的EPS外墙水泥构件的安装工程转包给无资质、不具备安全生产条件的邓华平。转包后，徐锦文未对现场施工进行有效的管理，现场施工安全监管不力。

　　3.无施工资质非法承揽工程。经查，邓华平没有装修工程资质，非法承揽外墙装修工程，在施工前未制定施工安全技术措施，施工过程中未采取安全防范措施。

　　4.违反指令未及时停工作业。奥加泰公司主要负责人蔡永胜，在接到坪山区规划土地监察局下发的停工令后，未及时通知泰尼松惠州分公司停止施工，对作业现场安全管理不到位。

　　5.未明确租赁双方安全生产管理职责。作为该栋建筑物的转租方，徐海鹏未与奥加泰公司签订安全生产管理协议，无签订租赁合同，租赁双方未明确安全生产管理职责，未做好安全管理工作。

　　（三）事故性质认定

　　经查，“7·14”高处坠落事故是由于施工现场安全监管不力、作业人员违章作业而导致的一起一般生产安全责任事故。

　　七、事故责任认定及处理建议

　　（一）对事故相关责任人的责任认定及处理建议

　　1.邓华平，无施工资质承接工程，未制定施工方案，施工过程中未采取安全防范措施，自身安全意识淡薄，违章冒险从吊笼往六楼屋内攀爬时不慎摔至一楼导致事故发生，对事故负有直接责任和主要责任，鉴于其在事故中死亡，不予追究。

　　2.徐锦文，作为深圳泰尼松惠州分公司主要负责人，对施工现场监管不力，未履行安全生产管理职责，导致事故发生，对事故发生负有领导管理责任，其行为已涉嫌犯罪，建议公安部门依据《中华人民共和国刑法》的有关规定，追究徐锦文的刑事责任。

　　3.蔡永胜，作为奥加泰公司主要负责人，在区规划土地监察局下发的《停止违法行为通知书》后，未按要求停止施工，对作业现场安全管理不到位，对事故的发生负有管理责任，其行为已涉嫌犯罪，建议公安部门依据《中华人民共和国刑法》的有关规定，追究蔡永胜的刑事责任。

　　4.徐海鹏，作为该栋建筑物的转租方，未与奥加泰公司签订专门的安全生产管理协议，无签订租赁合同，未明确各自的安全生产管理职责，未对承租单位的安全生产统一协调和管理，建议由区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款的规定，对其进行行政处罚。

　　（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议

　　深圳市泰尼松实业发展有限公司惠州分公司将承包的EPS外墙水泥构件的安装工程发包给无资质、不具备安全生产条件的包工头邓华平，未签订安全生产管理协议，对作业现场安全监管不力，对事故发生负有监管责任。建议由区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定，对其进行行政处罚。

　　另：该起事故已邀请区纪委监委开展了独立调查，对事故责任存在有履职不到位的相关部门和个人，由区纪委监委依据其相关规定做出处理。

　　八、事故防范措施建议

　　（一）深圳市奥加泰商务有限公司应严格遵守国家安全生产法律法规，加大安全生产投入，加强现场安全检查和事故隐患的排查整改，发现问题，立即整改，切实消除事故隐患，防范事故的再次发生。

　　（二）深圳泰尼松惠州分公司要认真吸取事故教训，严禁将项目发包给不具备安全生产条件的单位和个人，应制定并落实施工过程中的安全防范措施，加强对作业人员的安全技术教育和培训，按规定进行安全技术交底，提高作业人员自我安全防护意识。

　　（三）该栋建筑物的业主和承租方应加强安全生产管理工作，共同做好各自的安全生产职责，与承租单位要签订专门的安全生产管理协议，或者在租赁合同中约定各自的安全生产管理职责，对承租单位的安全生产工作要统一协调和管理，定期进行安全检查巡查，发现存在安全隐患及各种安全生产违法违规行为的，应当及时督促相关责任方加以整改。

　　（四）区住建部门、区规划土地监察部门和坪山街道办事处应举一反三，加大安全检查、巡查的力度，及时制止违法违规行为，除执行现有的法律法规要求外，还要及时落实区委区政府及区领导的指示要求，查处各类安全生产违法违规行为，加强纳管和审查备案，坚决遏制类似事故再次发生。

“7·14”高处坠落死亡事故调查组

 2018年9月25日