2019年3月12日10时30分许，位于坪山街道金碧路107号的协昌家具工业园发生一起坍塌事故，造成一人死亡。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，经坪山区政府研究，决定成立“3·12”坍塌死亡事故调查组，组长由区应急管理局局长陆彤同志担任，副组长由坪山街道党工委副书记朱子瑶同志、区应急管理局副局长朱咸勇同志担任，成员由区住建局、区应急管理局、群团工作部(区总工会)、坪山公安分局、坪山街道办事处相关人员组成，并邀请区纪委监委开展独立调查，现调查组已完成事故调查工作，基本情况如下：

　　一、基本情况

　　事故发生地点为坪山街道金碧路107号协昌家具工业园一栋厂房二楼南侧，事发时楼内正在进行墙体拆除作业。

　　协昌家具工业园产权实际使用人为黄良标（福建南安人），承租人为谢昭义（广东潮州人）。2018年12月18日，黄良标（甲方）与谢昭义（乙方）个人之间签订了一份房屋租赁合同，合同期限为2018年12月28日至2022年3月14日。合同约定：租赁厂房面积为8000平方（每平方18元），每月144000元，宿舍2层（每层5000元），每月10000元；每月共交付的租金154000元；双方约定，免租期至2019年3月15日。计划用途为改造成仓库出租。合同签订后，谢昭义计划将原厂房二楼家具生产车间的隔墙(约300平方）砸掉，并改造成仓库出租。于是，谢昭义安排人员找到汪树广（散工，无资质），按32元一平方的价格（包运走)，由汪树广负责进行墙体拆除并对作业现场进行清理。双方未签订拆墙工程合同，仅作了口头约定。

　　随后，汪树广临时找来了谭修华（死者）、赵胡军和陈德权三名散工一起进行拆墙作业。拆墙时，谢昭义未到场，但安排了经常为其帮忙做事的卢锐扬(朋友)到场监督。

　　二、事故经过

　　经查，2019年3月12日上午8时10分许，汪树广带着谭修华、赵胡军和陈德权3人在二楼车间进行拆除隔墙（墙体高度为232cm），每人负责拆除一面墙。10时30分许，谭修华在拆除原车间2号喷油房内的墙体时，被坍塌下来的墙体压倒。在现场负责监督的汪树广看到墙体倒下后，在拆墙位置上未看见谭修华，便立即走到2号喷油房倒下的墙体处，才发现谭修华被倒下的墙体完全掩埋，现场其他人员立即把压在谭修华身上的砖墙碎块搬开。此时，大家发现谭修华的头部流血且人已经没有任何反应了。随后现场人员拨打了120电话。11时30分许，120赶到现场，医护人员对谭修华进行紧急检查和抢救，后经在场的医护人员确认谭修华已死亡。

　　三、现场处置情况

　　事故发生后，现场人员先后拨打了120和110。随后，坪山街道办事处、辖区派出所工作人员到达事故现场，并立即对现场进行了封锁和展开调查。当天11时20分许，坪山区应急管理局接到区指挥中心电话后立即派出调查人员赶赴现场处置。同时，区住房和建设局也派出相关人员赶赴现场参与调查。

　　四、其他调查情况

　　（一）成立技术分析组进行事故勘查

　　2019年3月14日，事故调查组委托3名专家组成事故技术分析小组，技术分析小组多次对坪山街道协昌家具工业园“3·12”坍塌事故现场进行勘查。技术分析小组通过现场勘验、查阅资料、调查取证和专家分析论证，查明了坍塌事故的原因，并于3月22日向事故调查组提交了《坪山区协昌家具工业园“3·12”坍塌死亡事故技术分析报告》，具体分析如下:

　　1、在人工拆除施工时，未按照《建筑拆除工程安全技术规范》（JGJ 147-2016）的规定从上而下逐层拆除。事发点及旁边墙体倒下后，墙面基本保持完整（见图1、图2）。

　　图1  事发点倒下的墙体基本保持完整

　　图2  事发点旁边倒下的墙体基本保持完整

　　2、违规采用底部掏掘和整体推倒。工人先使用大铁锤砸墙基，然后再砸墙体中间位置（距离地面高度约为145cm），最后将墙体推倒（见图5）。

　　图3  现场地面遗留的墙体根部碎块

　　图4  现场地面遗留的墙体根部碎块

　　图5  墙体距离地面高度约为145cm处有明显砸痕

　　3、拆除工程施工前，未对施工作业人员进行安全技术交底、安全教育和培训。

　　4、在拆除区域未设置警戒线和相关的安全警示标志。

　　（二）法医证明

　　经公安机关法医证明，谭修华死亡原因为颅脑受重创损伤致死。

　　（三）区纪委监委调查情况

　　事故发生后，区纪委监委开展独立调查，对本次事故进行了解并调取相关资料，与事故调查组保持密切联系和沟通，仔细核对事故有关调查资料。在调查本次事故过程中，未发现公职人员履职过程中存在违纪违规行为。

　　五、死者及善后处理情况

　　死者谭修华，男，1974年8月8日出生，重庆开县人，身份证号为512222197********X，身份证地址是重庆市开县南门镇卷桥村8组129号，系汪树广临时聘请的散工，其工作是负责墙体拆除、现场清理等。

　　2019年3月14日，谢昭义与死者家属达成和解协议，谢昭义一次性赔偿死者家属共计110万元人民币，事故善后赔偿工作已妥善处理。

　　六、事故原因和事故性质认定

　　（一）直接原因

　　违规冒险作业。按照《建筑拆除工程安全技术规范》（JGJ 147-2016）的规定：人工拆除施工应从上至下逐层拆除，并应分段进行。当人工拆除建筑墙体时，严禁采用掏掘或推倒的方法。工人谭修华在拆除墙体过程中，为贪图方便，违规操作，未采取任何安全防护措施，直接用大铁锤砸碎墙根并整体推倒。结果，在拆除墙体时因墙体无支撑防护而不慎被坍塌墙体砸伤致死。

　　（二）间接原因

　　1.无施工方案。汪树广在施工前未编制施工组织设计或安全专项施工方案，未能让施工人员清楚了解施工技术要求以及相关的安全措施。

　　2.无施工资质。汪树广无组织施工资质；作业时，未采取有效安全防护措施；对作业现场安全管理不到位；未按要求对作业人员进行安全培训教育和安全技术交底，作业人员安全意识淡薄，未充分认识到自身存在的危险。

　　3.违规发包。承租人谢昭义违规将工程发包给无资质的汪树广，且未与汪树广签订承包工程合同，谢昭义对施工现场管理不到位。

　　（三）事故性质认定

　　经查，“3·12”坍塌事故是一起无资质承接工程，施工现场安全监管不力及违章作业而导致的一般生产安全责任事故。

　　七、事故责任认定及处理建议

　　（一）死者谭修华，自身安全意识薄弱，拆除墙体时没有按照从上至下、逐层分段进行拆除的作业方式，而是贪图方便，违规采用掏掘和推倒的方法进行拆除墙体，最终导致事故的发生，其应对该起事故负直接责任，鉴于其在事故中死亡，不予追究其责任。

　　（二）汪树广，散工且不具备施工资质，违规承接工程，对作业现场安全管理不到位，导致事故发生，应承担该起事故主要责任，其行为已涉嫌犯罪，建议由公安机关依法追究其刑事责任。

　　（三）承租人谢昭义未认真履行安全生产主体职责，违规将工程发包给不具备施工资质的个人，对事故发生负有安全管理责任。建议由坪山区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，依法对其进行行政处罚。

　　八、事故防范措施建议

　　（一）协昌家具工业园管理方应督促承租人认真做好安全生产工作，严格落实好安全主体责任，要求承租单位或个人必须签订安全管理协议，共同做好安全风险防控和隐患排查工作。

　　（二）承租人谢昭义作为工程发包方，应从此次事故中吸取深刻教训并严格遵守《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国建筑法》等法律法规的规定，进行工程发包时应依法依规；加强现场施工安全管理工作，及时发现并制止违章作业，确保安全生产。

　　（三）区住房和建设局、坪山街道办事处应加强对零星作业的巡查力度，发现违法违规和违章行为，及时进行纠正或上报上级有关部门查处。

“3·12”坍塌死亡事故调查组

2019年3月27日