2019年5月28日14时49分许，位于坪山区坑梓街道金沙社区工业一路6号的深圳市鑫正兴科技有限公司发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，经坪山区政府研究，决定成立“5·28”高处坠落死亡事故调查组，组长由坪山区应急管理局局长陆彤同志担任，副组长由坑梓街道党工委副书记、办事处主任孙艳琼同志及区应急管理局副局长朱咸勇同志担任，成员由区应急管理局、群团工作部(区总工会)、坪山公安分局及坑梓街道办事处相关人员组成，并邀请区纪委监委独立调查，现调查组已完成事故调查工作，基本情况如下：

　　一、基本情况

　　（一）事故单位基本情况

　　深圳市鑫正兴科技有限公司（以下简称“鑫正兴公司”）成立于2013年03月06日，注册所在地为深圳市坪山区坑梓办事处金沙社区工业一路6-7号，为有限责任公司，统一社会信用代码914403000627166377，注册资本人民币10万元，法定代表人何松涛，经营范围主要为电子玩具、圣诞礼品、塑胶制品的生产加工、销售等。

　　（二）事故单位相关情况

　　1.公司厂房情况。鑫正兴公司于2015年租用深圳市坑梓金沙股份合作公司两栋3层厂房（分别为A栋、B栋），一栋宿舍。租期共5年，于2019年9月到期。2016年4月，鑫正兴公司将B栋厂房一、二楼转租给深圳市恒兴源塑胶制品有限公司。A、B两栋厂房均未装设电梯，天面设置了高约0.86m、宽约0.15m的女儿墙，女儿墙外设置宽约0.7m的水泥排水槽（见图1）

　　2.手动滑轮吊运装置及生产工序情况。为便于将原材料运送至各楼层，鑫正兴公司在A栋厂房天面女儿墙内侧设置了一座自制简易手动滑轮吊运装置（见图2、3），该吊运装置可以自由旋转，在天面进行吊运作业时，不需要翻越天面女儿墙。

图2  手动滑轮吊运装置现场及结构示意图

图3.A栋厂房天面（堆物）及作业区域（堆物）情况

　　鑫正兴公司生产加工圣诞老人产品需要在外面采购塑胶模型，塑胶模型重量50克/个，以20个/组串成一串。购买回来的塑胶模型通过手动滑轮运送至厂房天面放置，剩余塑胶模型放置在厂房一楼外的空地。

　　进行组装加工时，天面放置的塑胶模型通过员工手提至所需车间；一楼外的塑胶模型通过手动滑轮吊运至所需车间。手动滑轮吊运塑胶模型时需要两人配合，一人在一楼负责将塑胶模型勾在吊钩上，然后拉住绳子（红色）的另一端将货物拉至所需车间或天面，另一个人负责在所需车间的窗户或天面将塑胶模型卸下来，卸货完毕后，通过滑轮支架底座轴承旋转滑轮架，将带有吊钩的一端放至地面，完成一次吊运过程。

　　事故发生坠落地点位于鑫正兴公司A栋厂房一楼地面作业区域。

　　二、事故经过

　　2019年5月28日14时许，A栋三楼车间组装圣诞老人产品过程中，因塑料模型不够，见习组长任元兴（死者）与员工王兼鸿负责用手动滑轮将塑料模型从A栋厂房一楼吊运至三楼。任元兴在一楼地面将生产所需的塑料模型挂在滑轮绳索的吊钩上，拉住绳索的另一端，将塑料模型吊运至三楼窗户处，在三楼窗户内的王兼鸿将塑料模型拉进车间。14时40分许，王兼鸿经询问了组长任元兴是否已吊运完毕，任元兴向王兼鸿点头示意并确认货物已经吊运完毕。之后，王兼鸿便去A栋厂房二楼重新拿布料再回去三楼生产车间工作。14时43分（安装在A栋厂房天面朝向室内楼梯口的视频监控显示时间），任元兴穿着一双运动鞋（头戴鸭舌帽）步行通过A栋厂房南侧楼梯上至天面，随手未携带任何作业工具（见图4）。

图4.任元兴走出监控视频区域外，（之后无法再察看内容）

　　14时49分许，在一楼地面清理旧物品的仓管员何军（兼公司保安）背身听到一声沉闷的“碰”的坠物声，扭头一看，发现任元兴坠落到厂房绳索悬落的地面位置上，连忙上前察看情况，发现任元兴一侧耳朵在流血，人没有其他反应，身上还绊着绳子；同一时间，在办公室的公司主要负责人何松涛及其弟弟何晓涛也听到声音立刻跑到现场，并对任元兴立即进行心脏按压复苏急救。公司另一名员工李小兵（女）也过来并协助将滑轮上悬挂的绳索拉下来，避免掉下来砸伤现场抢救的人员，同时催促在场其他人员拨打120，在得知坑梓暂无可用调度救护车后，何松涛及何晓涛便开私家车于15时9分许将任元兴送往坑梓妇幼保健院。经医生确认，任元兴已经失去生命特征。

　　三、现场处置情况

　　事故发生于2019年5月28日14时49分许。事故发生后，现场人员立即拨打了120急救电话。随后，坑梓街道安监办、辖区坑梓派出所立即派人到达事故现场并对现场进行封锁和调查。坪山区应急管理局于当天16时30分许接区指挥中心电话立即派出调查人员赶赴现场处置。

　　四、其他调查情况

　　（一）成立技术分析组进行事故勘查

　　2019年5月29日，为尽快了解事故的原因，调查组委托了5名专家组成技术分析组，对深圳市鑫正兴科技有限公司“5·28”高处坠落死亡事故现场进行勘查。通过现场勘查、调阅资料和专家分析论证，技术分析组分析并确认了事故的原因。6月17日，技术分析组向事故调查组提交了《“深圳市鑫正兴科技有限公司“5·28”高处坠落死亡事故技术分析报告》（以下简称“技术报告”），技术报告指出:

　　1.事发时，能够排除任元兴在A栋厂房天面进行生产经营活动。

　　经现场勘查及旁证证实，公司当天在A栋天面未安排任何作业活动，A栋厂房天面无生产加工设备，生产车间在三楼。使用手动滑轮吊运货物时，也无需从天面操作手动滑轮。事发当天，车间所需塑胶模型是从一楼外侧物料堆放区取料，利用滑轮绳索将塑胶模型吊运至三楼，通过三楼窗户将塑胶模型搬运至室内，所需塑胶模型补货完成后，吊运活动结束，无需上天面取料，因此，天面为非生产活动场所，且吊运工作已经结束，可以排除任元兴上到天面是从事生产活动。

　　2.排除任元兴天台意外发生坠落的可能性。经勘查，天面女儿墙高约0.8米，同时女儿墙外设置0.7米宽的排水槽。人站在天面上，由于有女儿墙高度和排水槽的宽度阻挡也不可能发生失足。因此，只有人主观性跨过女儿墙和排水槽，产生其它冒险行为（比如在悬台上行走或悬坐），才可能发生坠落。因此可以排除意外失足的可能性。

　　3.推断是主观冒险借助滑轮上的绳索溜滑坠落致死。经现场勘查分析，任元兴坠落位置距离厂房外墙约0.8-1.0米，吊运装置滑轮上的绳索正投影点与死者坠落位置几乎一致，因此确认任元兴是顺着滑轮上的绳索位置坠落至地面，再无其它直接证据证实情况下，综合判断其应是冒险借助吊运装置滑轮上的绳索溜滑坠落致死。

　　（二）排除他杀和自杀

　　经过公安机关查证确认，任元兴为高处坠落死亡，排除他杀和自杀可能。

　　（三）法医证明

　　根据公安机关出具居民死亡医学证明（推断）书，确认任元兴死因符合高处坠落致死。

　　（四）区纪委监委调查情况

　　事故发生后，区纪委监委开展独立调查，对本次事故进行了解并调取相关资料，与事故调查组保持密切联系和沟通，仔细核对事故有关调查资料。在调查本次事故过程中，暂未发现公职人员履职过程中存在违纪违规行为。

　　五、死者及善后处理情况

　　死者任元兴，男，身份证号码：51302419********56，四川省万源市曾家乡人，于2019年3月底受聘于鑫正兴公司任见习组长。2019年5月28日14时50分左右，在A栋厂房天面高处坠落至死。

　　2019年6月3日，鑫正兴公司与死者任元兴的亲属签订了《人民调解协议书》（〔2019〕深坪坑调字第32号），鑫正兴公司赔偿任元兴亲属共100.6万元（含死亡赔偿金99.6万元、未结算工资1万元），事故善后赔偿工作已妥善处理。

　　六、综合分析及事故性质认定

　　（一）综合调查分析

　　由于事故发生区域未安装视频监控系统，且事发时无目击证人看见任元兴发生高坠的原因和经过。调查分析如下：

　　1.天面属非工作场所。事发时，公司没有安排任元兴到A栋厂房天面进行生产活动，也无其他作业，当天A栋厂房的天面属非工作场所。

　　2.时间上不具备作业的条件。从A栋楼梯口处的监控视频显示，在吊运工作完成之后，任元兴穿过视频监控区域时间是14时43分，坠落时间14时49分，虽然无直接的视频监控记录和目击证人，但是前后仅仅5-6分钟左右，时间短，且无任何作业工具，徒手行至楼顶天面，天面上也无留下任何作业的痕迹，因此，从时间上来推断，其不具备作业的条件和可能性。

　　3.存在习惯性冒险行为且不听劝告。调查中据多名同事证实：平时工作之余，曾多次看见任元兴一个人双脚悬空坐在楼顶的冒险行为，胆子极大、脾气粗爆且性格怪异，不听同事劝告并粗言相待；也看见任元兴因二楼通道被叉车货物堵住暂时不能通过时，直接跨上二楼阳台护栏行走，若无其事，不听劝告。也看见其在一次吊运工作结束后，在二楼直接抓住绳子滑至一楼地面。任元兴多次对劝阻的同事说不用担心，其以前在建筑工地作业过，甚至在建筑工地时有过从高处攀爬绳索落至地面的经历。

　　4.推断主观冒险溜滑绳索坠落致死。结合公安机关查证确认，排除他杀和自杀。经专家现场勘查分析，任元兴坠落地面位置距离厂房外墙约0.8-1.0米，吊运装置滑轮上的绳索正投影点与死者坠落位置几乎一致，因此，排除死者在天面外墙边上悬坐、行走或人为纵跃。因此，推断任元兴是主观冒险，在借助手动滑轮的绳索从天面滑落至一楼的过程中产生意外而坠下。

　　综上分析，导致事故发生的原因最大可能性是死者任元兴冒险使用吊运装置，借助滑轮上的绳索滑落至一楼的过程中而产生意外。

　　（二）事故性质认定

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第二条和《国家安全监管总局印发关于生产安全事故调查处理中有关问题规定的通知》（安监总政法〔2013〕115号）第二条指出生产经营活动是指在工作时间和工作场所，为实现某种生产、建设或者经营目的而进行的活动。调查组认定，任元兴因非工作安排擅自到天面从事非生产活动并存在其他冒险行为而导致高坠死亡。因此，“5.28”高坠事故是一起非生产安全事故。

“5·28”高处坠落死亡事故调查组

                  2019年7月18日