2019年8月10日15时20分许，位于深圳市坪山区龙田街道龙田社区龙湾路77号的深圳市赛诺模具有限公司发生一起高处坠落事故，造成一人死亡。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，经坪山区政府研究，决定成立“8·10”高处坠落死亡事故调查组，调查组成员由区应急管理局、群团工作部(区总工会)、坪山公安分局、龙田街道办事处相关人员组成，并邀请区纪委监委开展独立调查，现调查组已完成事故调查工作，基本情况如下：

　　（一）事故单位及相关人员情况

　　1.深圳市赛诺模具有限公司（以下简称赛诺模具公司），成立于2008年09月05日，公司地址为深圳市坪山区龙田街道龙田社区龙湾路77号，为有限责任公司，统一社会信用代码914403006803504687，注册资本人民币1900万元，法定代表人李鹏，经营范围主要为灯具设计、技术开发及购销，模具设计及销售，铝合金压铸件、锌合金压铸件、模具、五金零件的生产与销售等。

　　2.唐某辉，男，四川广安人，43岁，包工头1，无施工资质。以自然人身份承接赛诺模具公司厂房屋顶部分翻新工程，并将厂房屋顶翻新工程口头再转包给自然人贾继平。

　　3.贾继平（死者），男，重庆市巫溪人，53岁，包工头2，无施工资质。与唐某辉口头承接厂房屋顶部分翻新工程，现场施工负责人。

　　（二）事故项目基本情况

　　事发地点位于赛诺模具公司厂房屋顶。2019年5月9日，赛诺模具公司因钢架结构的厂房屋顶铁皮使用时间过长，部分屋顶上的铁皮已经破损，导致下雨时屋顶经常漏水，因此，厂方在征得业主肖某阳的同意后，自行出资，准备将厂房屋顶铁皮部分翻新工程发包给唐某辉个人。2019年5月9日，赛诺模具公司与唐子辉个人签订了《厂房屋顶工程合同》。合同明确：包工包料，总施工期为25天（晴天），施工日期计划从2019年5月13日开始，至2019年6月8日结束。工程价格分别为45元/平方米（0.476mm彩钢板）和22元/平方米（10# 2.0mm厚C型钢）。工程完工后结算。

　　唐某辉承接工程后，以口头约定形式将该工程转包给贾继平（死者）进行施工，工程价按20元/平方米结算。之后，贾继平再雇用了赵某亮和吴某禄两名散工（均无高空作业资质），一起对屋顶铁皮部分翻新工程进行施工作业。

　　二、事故经过

　　经查，2019年8月10日上午，贾继平组织赵某亮和吴某禄两名工人对赛诺模具公司进行屋顶部分翻新工程施工，至上午工作结束时，屋顶还有部分拆除的铁皮未固定。当天15时许，受超强台风“利奇马”影响，风力较大，贾继平担心风力会把厂房屋顶未固定的铁皮吹散掉落伤人，于是与赵某亮、吴某禄上到厂房屋顶，对上午作业时拆下的旧铁皮进行固定。上到厂房屋顶后，三人站在不同的屋顶位置，对被风吹的很凌乱的旧铁皮进行收拾。由于屋顶作业面无法绑定安全绳，三人作业时均未穿戴安全绳和安全帽等个人防护用品。

　　15时20分许，在厂房屋顶中间位置的赵某亮看到距离其约10米远的贾继平突然从旧铁皮屋顶上掉下，并坠落在厂房内。于是赵某亮立即告知同在厂房屋顶作业的吴某禄，两人赶紧下撤至一楼，结果发现坠落在地上的贾继平已经没有任何生理反应，头和耳朵都在流血。现场人员立即拨打了120急救电话。大约20分钟后，120赶到现场，医护人员立即对贾继平进行检查和抢救，后确认其死亡。

　　三、现场处置情况

　　2019年8月10日15时20分许，事故发生后，现场人员立即拨打了120急救电话，救护人员到场后确认其死亡。于17时51分许，坪山区总值班室接到事故报告后立即指派区应急管理局相关人员、龙田街道办事处相关领导、街道安监办相关人员以及辖区派出所民警前往事故现场进行调查处置，并对现场进行封锁。

　　四、其他调查情况

　　（一）成立技术分析组进行事故勘查

　　2019年8月14日，事故调查组委托3名专家组成事故技术小组，技术小组多次对赛诺模具公司事故现场进行勘查。技术小组通过现场勘验、查阅资料、调查取证和专家分析论证，查明了高处坠落事故的原因，并于8月22日向事故调查组提交了《深圳市赛诺模具有限公司“8·10”高处坠落死亡事故技术分析报告》，具体勘查情况分析如下:

　　1.贾继平等三人在进行高处作业前，未制定高处作业方案。

　　2.事发前，贾继平、赵某亮、吴某禄分别在厂房屋顶靠近后门处、中间处和正门处的位置上作业（见图1），均属高空作业。屋顶作业区域铁皮锈蚀严重，三人作业时未设置安全绳、安全网等安全设施，也未配备安全帽及安全带等个人防护用品。

图1　贾继平（前）、赵某亮（中）、吴某禄（后）在屋顶作业时位置

　　3.贾继平等人违规作业，未系安全绳等个人防护用品。作业时安全意识不足，踩在锈蚀严重的铁皮上，不慎从11米高的屋顶直接掉落到一楼车间地面的模具堆放区（见图2、图3），导致其头部碰到一楼地面放置的模具而死亡。

图2　贾继平在屋顶高坠位置（坠落口尺寸3M×3M）

图3　贾继平掉落位置

　　（二）法医证明

　　公安机关出具的死亡结论：死者贾继平符合高坠致死。

　　（三）区纪委监委调查情况

　　事故发生后，区纪委监委开展独立调查，对本次事故进行了解并调取相关资料，与事故调查组保持密切联系和沟通，仔细核对事故有关调查资料。在调查本次事故过程中，暂未发现公职人员履职过程中存在违纪违规行为。

　　五、死者及善后处理情况

　　死者贾继平，男，1966年3月21日出生，53岁，身份证号51122719********34，身份证地址：重庆市巫溪县*******。

　　2019年8月13日，深圳市赛诺模具有限公司、唐某辉与死者家属达成和解协议，深圳市赛诺模具有限公司和唐某辉一次性赔偿死者家属共计108万元人民币，事故善后赔偿工作已妥善处理。

　　六、事故原因和事故性质认定

　　（一）直接原因

　　1.贾继平违规冒险高处作业。高处作业时，安全意识不足，在未佩戴安全帽和系安全绳的情况下，违规冒险站在约11米高的屋顶铁皮上作业，不慎踩破屋顶铁皮，导致其直接坠落且头部撞击到一楼地面放置的模具设备而致死。贾继平等人违规冒险高处作业是造成该起事故发生的直接原因。

　　2.现场作业环境不良，无高空作业安全保护设施。屋顶作业区域铁皮锈蚀严重，存在严重安全隐患，屋顶无绑定安全绳的固定设施，无设置防坠落的安全网等安全设施。

　　（二）间接原因

　　1.深圳市赛诺模具有限公司违规发包，将厂房屋顶翻新工程发包给不具备资质的唐某辉个人，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条“生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人”的规定。

　　2.自然人唐某辉无承揽工程资质，非法承揽深圳市赛诺模具有限公司厂房屋顶部分翻新工程，并将厂房屋顶翻新工程再次转包给无资质的个人贾继平。且贾继平在作业时未制定高处作业方案，在高处作业过程中未采取任何安全防护措施。

　　（三）事故性质认定

　　经查，“8·10”高处坠落事故主要是因贾继平无资质承接工程且违规冒险高处作业而造成的一起生产安全责任事故。

　　七、事故责任认定及处理建议

　　（一）对事故责任单位的责任认定及处理建议

　　深圳市赛诺模具有限公司，违法将厂房屋顶部分翻新工程发包给不具备相应资质的自然人唐某辉，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条“生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人”的规定。应承担该起事故的管理责任。建议由坪山区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定，对深圳市赛诺模具有限公司依法进行行政处罚。

　　（二）对事故有关责任人的责任认定及处理建议

　　1.贾继平，无资质承接工程，未制定高处作业方案，违规冒险高处作业，在约11米高的屋顶铁皮上作业时未佩戴安全帽及系安全带，个体防护措施缺失是造成该起事故发生的直接原因，对事故发生负有主要责任，鉴于贾继平在事故中死亡，不予追究其责任。

　　2.唐某辉，无建筑施工资质违法承包及转包工程，对事故发生负有主要责任，其行为已涉嫌重大责任事故罪，建议公安机关依据《中华人民共和国刑法》的有关规定，追究唐某辉的刑事责任。

　　八、事故防范措施建议

　　（一）深圳市赛诺模具有限公司应总结事故经验教训，应从此次事故中吸取深刻教训，严格遵守《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国建筑法》等法律法规的规定，依法进行工程发包；加强施工现场安全管理，加大检查、巡查力度，确保安全生产。

　　（二）加强安全生产教育培训，全面提升作业人员的安全意识。增强现场作业人员的安全生产意识，掌握必备的安全知识和安全操作技能，在生产过程中遵章守纪，不出现违章操作行为，达到预防安全事故的效果。

　　（三）街道办事处和社区应加强对辖区企业内部的建筑工程施工项目、小散工程和零星作业的巡查力度，发现违法违规和违章行为，及时提醒纠正或报上级有关部门查处。（信息员：吴健平）

“8·10”高处坠落死亡事故调查组

2019年9月11日