2019年8月11日15时30分许，位于深圳市坪山区碧岭街道锦龙大道南11号的深圳市宏恒星再生科技有限公司发生一起高处坠落事故，造成一人死亡。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，经坪山区政府研究，决定成立“8·11”高处坠落死亡事故调查组，组长由区应急管理局局长陆彤同志担任，副组长由区住房和建设局局长刘守明同志、区应急管理局副局长朱咸勇同志担任，成员由区住房和建设局、区应急管理局、市生态环境局坪山管理局、规划土地监察局、群团工作部(区总工会)、坪山公安分局、碧岭街道办事处相关人员组成，并邀请区纪委监委开展独立调查，现调查组已完成事故调查工作，基本情况如下：

　　一、基本情况

　　（一）事故项目相关单位及人员情况

　　1.设备采购单位：深圳市宏恒星再生科技有限公司（以下简称宏恒星公司），成立于2016年08月31日，注册所在地为深圳市坪山区碧岭街道沙湖社区锦龙大道11号101，为有限责任公司，统一社会信用代码91440300MA5DK7JU20，注册资本人民币2000万元，法定代表人俞裕东，经营范围主要为建筑废弃物处理及综合利用、淤泥渣土处理及综合利用等。

　　2.设备销售单位：广州江宇机电设备有限公司（以下简称“广州江宇公司”），成立于2008年07月28日，注册地址：广州市海珠区新港东路1022号3310房，有限责任公司，统一社会信用代码9144010567778293XQ，注册资本人民币900万元，法定代表人朱合发，经营范围：机械配件批发，通用机械设备销售，机电设备安装服务等。广州江宇公司是福建南方路面机械有限公司在广东省的一级代理。

　　3.设备生产单位：福建南方路面机械有限公司（以下简称“南方路机公司”），成立于1997年05月09日，注册地址：泉州市丰泽区高新产业园体育街700号，有限责任公司，统一社会信用代码91350503260043939B，注册资本人民币6000万元，法定代表人方庆熙，经营范围：生产制造路面机械配套设备及配件、带式输送机、建筑机械；机电设备安装专业承包等。

　　4.钢结构施工单位：广东东桥钢结构安装工程有限公司（以下简称“东桥公司”），成立于1999年03月29日，注册地址：东莞市桥头镇朗厦村华厦二环路一街2号，有限责任公司，统一社会信用代码9144010567778293XQ，注册资本人民币3800万元，法定代表人李汉良，经营范围主要为加工金属构件、金属结构非标准件、五金，钢结构安装等。

　　5.聂秋荣，男，44岁，1975年7月28日出生，湖南省娄底市人，身份证号码：432501********4012，东桥公司项目部带班组长，以自然人身份承接余泥资源化处置系统设备外包封面（彩钢瓦）返修工程。

　　（二）事故项目基本情况

　　事发项目为宏恒星公司位于坪山区碧岭街道沙湖社区的余泥渣土处理及综合利用项目。该项目占地面积3.18万平方米，设计年处理余泥渣土100万吨，综合利用率达到100%，项目设有余泥渣土处理车间、余泥造粒车间、骨料生产车间、环保砌块生产车间，总投资人民币1亿元(含1500万元流动资金）。宏恒星公司将新建“破碎线”厂房和“再造粒养生区”厂房的钢结构工程发包给东桥公司，由东桥公司负责钢结构主体厂房的建设。截至2019年8月11日，宏恒星公司的“破碎线”厂房和“再造粒养生区”厂房钢结构工程已竣工但尚未组织验收。

　　2018年7月23日，宏恒星公司从广州江宇公司购买了一批机械设备，双方签订了《设备买卖合同书》（合同编号：20180723），合同总金额为2800万元，其中余泥资源化处置系统设备（以下简称“余泥处置设备”）金额为2635万元、运输费用金额为50万元、安装费金额为115万元。根据合同约定，由广州江宇公司负责设备运输、安装、调试及后期维护。

　　2019年5月，余泥处置设备安装完毕后进入调试阶段。

　　2019年7月中旬，宏恒星公司向广州江宇公司业务员曾繁雄提出已安装好的余泥处置设备外包封面与厂房外封面颜色不一致，要求广州江宇公司重新安装外包封面。曾繁雄将返工要求转告南方路机公司，南方路机公司收到返工要求后，同意安排人员到现场拆除原外包封面。

　　通过宏恒星公司总经理廖伟荣的推荐，曾繁雄电话联系东桥公司项目经理张向荣，询问是否有剩余银色彩钢瓦，让其帮忙采购。张向荣向东桥公司的长期供应商海龙公司确认银色彩钢瓦还有库存后，同意帮曾繁雄联系海龙公司购买银色彩钢瓦。通过张向荣联系，广州江宇公司从海龙公司购买了银色的彩钢瓦，双方签订了《材料销售合同》（合同编号：HL20190807-A），合同金额为32100元人民币，其中包含10000元人工安装费用。2019年8月5日，广州江宇公司将余泥处置设备外包封面返修工程发包给聂秋荣，双方达成口头协议，未签订工程承包合同，也未签订安全生产协议书，安装费用为10000元（因人工安装费无法开具发票，广州江宇公司便让海龙公司将人工安装费与材料费合并开具发票）。达成口头协议之后，聂秋荣安排聂芝春（死者）、谢雄和谢迎亚进行余泥处置设备外包封面返修施工。聂芝春、谢雄和谢迎亚均无建筑工程（高空作业）相关的施工资质。

　　二、事故经过

　　经查，2019年8月11日下午，聂秋荣、聂芝春、谢雄和谢迎亚4人在宏恒星公司进行余泥处置设备外包封面返修施工作业，聂芝春、谢雄、谢迎亚三人在二楼安装彩钢瓦，聂秋荣在地面绑扎和往上传递彩钢瓦。15时30分许，聂芝春在二楼安装彩钢瓦时，由于安全绳突然断裂，不慎从9.4米高作业处坠落地面，现场人员发现后立即拨打120急救电话，约10分钟后，120救护车赶到事故发生现场对聂芝春进行救治，随后医护人员及时将聂芝春送往坪山人民医院进行救治。18时30分许，抢救医生宣布聂芝春抢救无效死亡。

　　三、现场处置情况

　　2019年8月11日15时30分许。事故发生后，现场人员立即拨打了120急救电话。10多分钟后，120救护车抵达现场对聂芝春进行了救治。于18时45分许，坪山区总值班室接到事故报告后立即指派区应急管理局相关人员、碧岭街道办事处相关领导、街道安监办相关人员以及辖区派出所民警前往事故现场进行调查处置，并对现场进行封锁。

　　四、其他调查情况

　　（一）成立技术分析组进行事故勘查

　　2019年8月13日，事故调查组委托区住房和建设局聘请3名专家组成事故技术小组，技术小组多次对宏恒星公司“8·11”高处坠落事故现场进行勘查。技术小组通过现场勘验、查阅资料、调查取证和专家分析论证，查明了高处坠落事故的原因，并于9月5日向事故调查组提交了《深圳市宏恒星再生科技有限公司“8·11”高处坠落死亡事故技术分析报告》，具体分析如下:

　　1.聂芝春、谢雄、谢迎亚三人工作部位为宏恒星公司压缩机房DCXA2000-80,22KW＋37KW＋55KW处，作业平台离地高度为7m。三人作业位置如图1所示。聂芝春坠落高度为9.4m、坠落半径为2.4m（见图2），符合《高处作业分级》（GB/T0608-2008）规定的高处作业坠落半径。

　　图1  聂芝春等三人作业位置

　　图2  死者聂芝春坠落位置

　　2.聂芝春等三人在进行高处作业前，未制定高处作业方案

　　3.聂芝春高处作业时身上的安全绳固定在彩钢瓦（彩钢瓦厚度为0.5mm）边上，其边较为锋锐，加之安全绳受力和人作业需要不停动作而被割断，导致聂芝春突然坠落地面受伤致死。

　　（二）法医证明

　　公安机关出具的死亡结论：死者聂芝春符合高坠致死。

　　（三）区纪委监委调查情况

　　事故发生后，区纪委监委开展独立调查，对本次事故进行了解并调取相关资料，与事故调查组保持密切联系和沟通，仔细核对事故有关调查资料。在调查本次事故过程中，暂未发现公职人员履职过程中存在违纪违规行为。

　　五、死者及善后处理情况

　　死者聂芝春，男，1968年2月3日出生，51岁，身份证号43250119********11，身份证地址：湖南省娄底市娄星区石井乡石江村石马组，系广东东桥钢结构安装工程有限公司的工人。

　　2019年8月19日，广东东桥钢结构安装工程有限公司与死者家属达成和解协议，广东东桥钢结构安装工程有限公司赔偿死者家属共计120万元人民币，事故善后赔偿工作已妥善处理。

　　六、事故原因和事故性质认定

　　（一）直接原因

　　聂芝春自身安全意识淡薄。高处作业时，聂芝春身上的安全绳固定在彩钢瓦（彩钢瓦厚度为0.5mm）边上，其边较为锋锐，加之聂芝春作业时的动作，使安全绳与彩钢瓦的边形成切割动作，导致安全绳被割断，致使聂芝春突然坠落地面受伤致死，是事故发生的直接原因。

　　（二）间接原因

　　1.广州江宇机电设备有限公司违法发包，将余泥处置设备外包封面返修工程发包给不具备资质的聂秋荣个人，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条“生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人”的规定。

　　2.自然人聂秋荣无承揽工程资质，非法承揽余泥处置设备外包封面返修工程，对高处作业现场安全管理不到位，未制定高处作业方案及办理高处作业许可证，也未对人员进行教育培训，无安全交底记录，在高处作业过程中未采取有效安全防护措施。

　　（三）事故性质认定

　　经查，“8·11”高处坠落事故主要是因广州江宇机电设备有限公司违法发包工程，自然人聂秋荣无资质承接工程且对高处作业现场安全管理不到位而造成的一起生产安全责任事故。

　　七、事故责任认定及处理建议

　　（一）对事故责任单位的责任认定及处理建议

　　广州江宇机电设备有限公司，违法将余泥处置设备外包封面返修工程发包给不具备相应资质的自然人聂秋荣，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条“生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人”的规定。应承担该起事故的管理责任。建议由坪山区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定，对广州江宇机电设备有限公司依法进行行政处罚。

　　（二）对事故有关责任人的责任认定及处理建议

　　1.聂芝春，未取得高处作业资格证进行高处作业，未正确使用高处作业安全防护用品，且未及时识别作业过程中存在的安全隐患，自身安全意识不足，对事故发生负有直接责任，鉴于聂芝春在事故中死亡，不予追究其责任。

　　2.聂秋荣，无建筑施工资质违法承包工程，对高处作业现场安全管理不到位，未制定高处作业方案及办理高处作业许可证，也未对人员进行教育培训，无安全交底记录，在高处作业过程中未采取有效安全防护措施，对事故发生负有主要责任，其行为已涉嫌重大责任事故罪，建议公安机关依据《中华人民共和国刑法》的有关规定，追究聂秋荣的刑事责任。

　　八、事故防范措施建议

　　（一）广州江宇机电设备有限公司应吸取此次事故教训，严格遵守《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国建筑法》等法律法规的规定，依法进行工程发包；加强施工现场安全管理，加大检查、巡查力度，确保安全生产。

　　（二）区住房和建设局应举一反三，加强对建筑废弃物等同类行业施工现场的巡查、检查力度，加强纳管，同时督促相关单位及时开展排查，发现事故隐患及时整改，特别是高危作业，施工前应对施工员工进行安全教育及技术交底。

　　（三）碧岭街道办事处和社区应加强对辖区企业内部的建筑工程施工项目、小散工程和零星作业的巡查力度，及时发现并制止违法违规行为。

　　（四）碧岭街道安监办要对深圳市宏恒星再生科技有限公司进行警示约谈，要求其加强企业内部安全生产管理工作，落实岗位安全生产责任制，建立健全各项安全管理制度并严格执行。

　　“8·11”高处坠落死亡事故调查组

　　2019年10月2日