2019年9月7日10时40分许，位于碧岭街道沙湖社区龙勤路11号的深圳市坪山区家乐购超市发生一起亡人事故，造成一人死亡。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）的规定，经坪山区人民政府研究，决定成立“9·7”死亡事故调查组，组长由坪山区应急管理局局长陆彤同志担任，副组长分别由坪山区碧岭街道党工委副书记、办事处主任钟新标同志和坪山区应急管理局副局长朱咸勇同志担任，成员由坪山区应急管理局、坪山区群团工作部（区总工会）、深圳市公安局坪山分局、坪山区碧岭街道办事处相关人员组成，并邀请坪山区纪律检查委员会坪山区监察委员会机关开展独立调查，现调查组已完成事故调查工作，基本情况如下：

　　一、基本情况

　　（一）事发单位基本情况

　　家乐购超市，成立于2005年5月26日，为个体工商户，统一社会信用代码92440300L21782251T，注册资本人民币0.45万元，面积约250平方米，法定代表人张盛本（男，1979年7月20日出生，40岁），家乐购超市（营业执照名称为深圳市坪山区佳诚旺新鲜超市）负责人，身份证号码44152319********92，广东汕尾市陆河县人（家乐购超市门面照图1）。

图1 家乐购门面照

　　二、事故经过

　　2019年9月6日22时许，死者庄娘圳到张盛本经营的家乐购超市办公室喝茶聊天。张盛本知道庄娘圳会搭网线，在聊天过程中就问他明天是否有时间，如果有时间就帮忙拉一下网线，当时庄娘圳没有答复，说明天再定。

　　第二天（9月7日）8时许，庄娘圳打电话给张盛本说他今天有时间可以帮忙拉网线，且自带一把铝制梯子（打开长度约5米）。9时许，张盛本在作业现场向庄娘圳交代布线要求，然后就去处理其他事情，现场仅留有庄娘圳一人。约10时40分许，张盛本听到有人大叫一声，跑出去就看到庄娘圳已经倒在地上，立即过去抱着他并打电话报120急救中心，随后张盛本同一名员工彭旭升将庄娘圳抱着送到超市对面的社康中心抢救，后经120进行现场抢救，最后抢救无效死亡。

　　三、事故处置情况

　　2019年9月7日10时40分许，事故发生后，现场人员立即拨打了120急救电话，救护人员到场后确认其死亡。于12时10分许，坪山区总值班室接到事故报告后立即指派坪山区应急管理局相关人员、坪山区碧岭街道办事处相关领导、街道安监办相关人员以及辖区派出所民警前往事故现场进行调查处置，并对现场进行封锁。

　　四、其他调查情况

　　（一）法医鉴定

　　经公安机关法医鉴定，死者庄娘圳符合电击伤致急性呼吸循环功能衰竭死亡，排除自杀和他杀。

　　（二）成立技术分析小组进行事故勘查

　　2019年9月7日，事故调查组聘请3名技术专家组成技术分析组对事故现场进行勘查，技术分析小组按照“依法依规、实事求是、注重实效”的原则，多次深入现场开展技术分析工作。通过现场勘查、调查取证和分析论证，查明事故发生的经过和事故原因，并于2019年10月29日向事故调查组提交了《坪山区碧岭街道“9·7”死亡事故技术分析报告》，技术分析报告指出：

　　1.外墙照明灯、送电照明灯具金属外壳、网线钢索、临时房铁皮用交流电压表检测，均无带电迹象，排除死者皮肤不慎触碰到超市外墙的带电金属物体（网线钢索、铁皮）及照明灯具金属外壳导致触电并坠落致死；

　　2.变压器正常供电状态下，对地面不锈钢围栏进行检测无带电迹象，也排除变压器及相关线路漏电使不锈钢金属围栏带电导致死者触碰触电致死；

　　3.由于事故发生区域未安装视频监控系统，且事发时无目击证人，通过结合公安机关法医鉴定结论以及现场分析推断：死者系安装网线时，搬动铝梯接近或触及10kV跌开式容断器裸露点导致触电，造成此次死亡事故的发生（见图2、图3、图4）。

　　图2 触电事故模拟图

　　图3 地面距跌开式容断器高度约4米

　　图4 铝梯现场打开长度约4.7米

　　（三）区纪委监委调查情况

　　事故发生后，坪山区纪律检查委员会坪山区监察委员会机关开展独立调查，对本次事故进行了解并调取相关资料，与事故调查组保持密切联系和沟通，仔细核对事故有关调查资料。在调查本次事故过程中，暂未发现公职人员履职过程中存在违纪违规行为。

　　五、死者及善后处理情况

　　死者庄娘圳，男，1996年1月20日出生，23岁，身份证号码44522219********38，广东省揭阳市揭西县人，自由职业，无任何相关作业资质。

　　2019年9月27日，张盛本与死者庄娘圳的亲属签订了《人民调解协议书》，张盛本赔偿死者亲属共计63万元人民币，事故善后赔偿工作已妥善处理。

　　六、原因分析及事故性质认定

　　（一）直接原因

　　庄娘圳违章冒险作业。结合公安机关法医的死亡鉴定以及技术分析小组现场勘查判断：死者系双脚站在地面，搬动铝制手扶梯不慎接近或触及10kV跌开式熔断器裸露点，高压电弧放电或与铝制手扶梯直接接触导通，电流经铝制手扶梯，再经死者双手，最后经双脚流出至地面，形成电流回路，是导致此次触电事故发生的直接原因。

　　（二）间接原因

　　1.家乐购超市对作业现场未作有效的安全风险辨识和评估，作业现场未派管理人员进行监护。

　　2.家乐购超市对聘请的作业人员，未针对性作安全技术交底工作，安全培训教育不到位，导致作业人员安全意识淡薄，冒险作业。

　　（三）事故性质认定

　　经查，“9·7”触电死亡事故是一起由于经营单位对作业现场安全管理不到位、工人违章冒险作业而导致的一般生产安全责任事故。

　　七、事故责任认定及处理建议

　　（一）对事故有关责任人的责任认定及处理建议

　　庄娘圳，忽视现场作业安全风险存在，未尽安全注意义务，安全意识淡薄，冒险作业，进行作业时未确认现场搬动铝制手扶梯会造成触电事故发生，对事故的发生负有直接责任，鉴于其已经死亡，不予追究其责任。

　　（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议

　　家乐购超市，未对现场作有效的安全风险辨识和评估，作业现场未派管理人员进行监护，对聘请的作业人员未作针对性安全技术交底工作，安全培训教育不到位，对事故的发生负有管理责任，建议由坪山区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定，对其进行行政处罚。

　　八、事故防范措施

　　（一）家乐购超市要认真吸取事故教训，举一反三，严格落实企业安全生产主体责任，认真开展安全隐患自查自纠，及时发现和消除安全隐患，加强对作业人员的安全教育，增强作业人员的安全意识和技能，杜绝类似事故再次发生。

　　（二）坪山区碧岭街道办事处应加强对辖区各经营单位零散安装作业工程的日常安全检查、巡查力度，同时督促各经营企业、单位及时开展安全隐患排查和安全培训工作，坚决遏制类似事故再次发生。

　　（三）深圳坪山供电局应根据相关设计规范加强对辖区内变压器、配电线路等电力设备设施的安全检查，完善电力设备设施的安全防护和安全警示标志，同时督促变压器用户设备的相关单位或个人加强电力设备安全隐患检查，举一反三，落实相关安全防护措施，避免此类事故再次发生。

　　“9·7”死亡事故调查组

　　2019年11月1日