附件3

深圳市安全教育基地星级评定

申 报 审 核 表

申报单位：_________________(盖章)

填表日期： 年 月 日

填表说明

1.请在阅读《深圳市安全教育基地评定指引》《深圳市安全教育基地星级评定分值表》的基础上填写申报审核表，各项内容必须真实客观、准确清晰。

2.表中文字表述部分一律采用三号宋体字;表中有选择项的栏目，请在相应项的口内打勾。

3.本表及附件资料用 A4 纸打印，左侧装订，不必另行制作封面不宜采用胶圈、文件夹等带有突出棱边的装订方式。

4.应严格按照本表格式填写和打印，不得自行改变版式、删除和增加栏目。

深圳市安全教育基地星级评定申报审核表
基地名称
地址
负责人
联系电话
电子邮箱
上级主管部门
基地建立时间
开放天数
（天/年）
场地规模	总面积________㎡,其中建筑面积________㎡，室外面积________㎡，

设有______个科普展区
参观

接待	参观接待人次：2022年 人 ；2023年 人。
单日最多可接待人次：
基地性质	□面向社会群众开放 □学校、企事业单位内部使用
基地类型	□综合类 □专业类，宣传主题
建设方式	□政府建设 □政企共建 □国企自建 □民企自建 □其它
运营团队	团队共_________人，其中专职讲解员_________人，物业管理人员________人，持有救护员证、安全生产管理证、AHA证书、应急第一响应人证书等_________人。
运营经费
（元）	政府拨款	2022年________元；2023年_________元。
企业出资	2022年 ________元；2023年_________元。
基地网址\微博\微信公众号\其它媒体平台
自评得分
考核得分
基地简介（500字以内）
申报单位意见

申报单位：（盖章）

年 月 日

市安委会成员

单位（或区安委办）推荐意见	推荐单位（盖章）

日期： 年 月 日
市应急管理局

审核意见

深圳市应急管理局（盖章）

日期： 年 月 日